论病历资料在健康保险风险防控中的作用

江乐盛　淦依依　赖泽程　罗铭　张宏宇

摘要：健康风险的复杂性、多发性和不确定性，对人类健康造成广泛损害。健康保险作为化解健康风险的有效手段，客观上需要科学的风险防控。病历资料的证据价值，有利于防范健康保险的逆选择、道德风险及保险欺诈，为健康保险销售、核保及理赔等诸多环节的风险防控发挥重要作用。

关键词：病历资料;健康保险;核保理赔;风险防控

一、健康保险风险防控的主要环节

健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险。在健康保险风险防控中，通过保险销售人员的询问调查、核保人员的体检生存调查、理赔人员的病历审核等环节对健康风险进行防控。

（一）销售环节的风险防控。在健康保险实务中，销售人员的审核工作是风险的第一道防线。由于投保人、被保险人熟知自身的身体状况、生活习惯，清楚自己是否有遗传病史、既往史和现病史，而保险人无法准确获取以上信息。由于信息不对称，容易导致逆选择的发生。销售人员要准确指导投保人如实填写投保单，通过合理的询问了解被保险人的相应情况。《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”通过对客户的合理询问和保险单的准确填写，销售人员可以明确客户真正的投保动机，排除可能出现的逆选择行为，有效控制承保的潜在风险。

（二）核保环节的风险防控。健康保险核保，是保险人对被保险人的风险程度进行评价，并作出是否承保，以及用何种费率或何种条件进行承保的过程[1]。通常，对于一定风险金额、一定年龄和特定健康告知的客户，进行体检医师核保、生存调查和核保师核保。通过有针对性的健康体检，能够明确客户的健康状况，哪些指标异常及异常指标对投保险种的风险多大。并通过生存调查进一步了解投保人的健康状况、财务状况及生活环境等信息，排除逆选择和道德风险。核保师通过对准被保险人进行健康风险评估，选择、分类并做出合理的核保结论，如标准体、次标准体、延期承保和拒保。

（三）理赔环节的风险防控。健康保险理赔是指被保险人遭受意外事故或罹患保险责任内的疾病时，保险人依据保险合同中的保险责任内所发生的医疗费用等对受益人给付或赔偿保险金的过程。在保险事故发生之后核保人员会及时审核资料并做出理赔结论。保险理赔是对保险责任的履行，由于保险理赔由政府监管，保险方、患者、医生三方同时配合完成，保险金的给付采用后付制方式，往往受到管理体制的限制。各方信息不对称使得保险责任难以界定，费用结算存在不合理情况，保险欺诈屡见不鲜。

二、病历资料与健康保险风险防控

（一）病历资料的证据价值。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案[2]。病历资料有门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像资料、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。病历资料是对患者疾病发生、发展、诊断及治疗情况的系统记录，为健康保险风险防控提供了证据价值。

（二）病历资料调阅的制度保障。原卫生部与国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》，并于2002年9月1日起實施，此后多次进行修订，2019年修订了最新版。《规定》最新版第二十条：“公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。”明确了医疗机构病历资料的管理程序，使得病历归档、保存及供应规范化，为健康保险病历资料的合理使用提供了有力的制度保障。

（三）病历资料为风险防控提供重要依据。《规定》二十条指出：“保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。”《规定》明确了病历复印的合法性。其记录了被保险人的既往史和现病史;疾病的发生与转归，为核保理赔提供了可靠的依据，是进行保险风险防控不可缺少的重要资料。

三、病历资料在风险防控中的作用

（一）病历资料有利于防范投保人逆选择行为

在保险销售过程中，由于保险双方存在信息不对称，导致投保人逆选择行为的发生。高风险被保险人隐瞒自身风险，以正常或低风险群体投保，导致保单真实风险较高。比如子女为父母投保重大疾病保险，可能缘于父母年龄较大，之前有过既往病史如肝功能异常，在投保时故意隐瞒以此降低保险费率。可见投保人逆向选择的倾向较大而保险人又难以发现潜在风险。指导被保险人填写保险单可以防止一部分的逆选择，投保单包括了被保险人的一般信息、生活习惯、病史询问、诊疗检查经历。销售人员指导投保人填写投保单尤其注重病史中高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的填写。由于被保险人存在侥幸心理而如实告知;而就诊所记录下来的病历资料，可以真实再现其健康状况，病历资料的调阅可以有效排除逆选择行为。

（二）病历资料有利于排除高风险体、防范道德风险

在核保的风险选择的过程中，高风险体筛查是风险控制的关键群体，投保人的健康告知对于风险识别提供重要方向。而健康保险存在的道德风险，客观上要求客户对健康状况如实告知。核保员要主动询问和留意被保险人的健康状况，对于健康告知与本人描述明显不一致的，可通过调阅客户的原始病历资料。仔细审核病历资料中被保险人健康状况、疾病诊断以及年龄、职业等重要信息，掌握被保险人现病史、既往史、家族史、不良嗜好与生活习惯等病情资料。若投保人对被保险人无保险利益，或受益人非被保险人法定继承人的情形，应调查被保险人相关病历，判断其健康状况以及两者之间的关系。如姑父给小侄女投保死亡保险，雇主给雇员投保受益人非雇员法定继承人。对于高风险保单，如首次投保金额较大的客户，应进行体检医师核保和生存调查，必要时通过约谈和突击拜访了解其真实情况。对于高额保险的客户，应主动调查被保险人健康状况和投保人收入状况是否与保险费相匹配;对于年龄较大的被保险人，往往存在健康指标的异常，应调查病历资料以掌握其健康状况。此外，被保险人因自身存在潜在健康问题而在投保单上隐瞒虚构事实，但是病历资料的信息往往更加真实可靠，具有很好的参考价值。通过调查被保险人的病历资料，可以全面获取被保险人的健康状况信息，为核保风险防控提供真实可靠的依据。降低了道德风险的发生，同时也有力维护了基于不同风险状况的保险差异性和公平性。

（三）病历资料有利于明确保险责任、防范保险欺诈

首先，病历资料有利于明确保险责任。病历资料的入院记录详细记录患者的主诉、既往史、现病史、家族史及体格检查等。其中现病史是根据患者的主诉和治疗记录患者疾病发生的时间、症状、体征、并发症，以及治疗过程中的检查结果、诊疗经过以及治疗效果。现病史的调阅可以明确患者疾病的发生、发展和转归，从而界定出险事故发生的时间在投保前还是投保后，认定保险事故是否属于保险责任范围。因此，现病史对保险理赔提供重要的证据支持作用。病案首页的主要诊断明确了患者的病因诊断，入院治疗的主要病因。通过审核患者入院的病因诊断可以确认保险事故是否属于保险责任。尤其是当被保险人突然发病或者是由多种原因导致的入院，判定患者是突发疾病还是遭受意外伤害入院。如被保险人因突然摔伤入院，经治疗后诊断是患者突发心脏病导致摔倒入院。那么造成患者入院的主要原因是疾病而非意外伤害。

其次，病历资料有利于理算合理的保险金。医嘱单是医师开具的医嘱说明和患者执行记录。医嘱单包括护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量与用法，医嘱的核查有助于判断有无自费药物和耗材，有无理赔和定额给付疾病以外的检查治疗与用药，合理理算保险金[3]。病程记录是病人连续就诊的记录，通过翻阅病程记录可以核实保险责任范围内的疾病，理算合理的保险金。

再次，病历资料有利于防范保险欺诈。在健康保险业务中，存在冒名顶替、提供伪证骗取保险金的保险欺诈行为。病历材料的病案首页中，记录了患者基本信息，如姓名、年龄、性别、出生日期、身份证号码等。核实患者基本信息，确定是否系被保险人本人，排除冒名顶替行为。核保人员应仔细审核病历中得疾病诊断证明书，判断所发生的医疗费用与所患疾病之间是否关联，费用支出是否合理。审核医院发票的字迹是否一致，病历和发票记录是否具有一致性。对于医疗费用违背常理的案件，理赔人员应逐一審核医疗费用清单，明确每一医疗支出是否属于保险责任覆盖范围。

四、病历资料在保险实务中的应用

（一）病历资料在核保实务中的应用。张某，男，36岁。投保了重大疾病险附加住院医疗保险，保额50万元。告知健康状况良好。在投保前核保人员了解到，投保人因感冒在M市传染病专科医院治疗。核保人员在暗访中了解到，被保险人因肝炎住院治疗，通过调取患者的病历资料得知，投保人最近一个月反复感冒、乏力、食欲减退，既往无肝炎病史，无家族史。检查结果：AST、ALT阳性，出院诊断：乙型肝炎，酒精性脂肪肝。核保师通过分析病历信息，对患者的健康风险进行综合分析研判，做出了延期承保决定。

（二）病历资料在理赔实务中的应用。钱某，男，55岁。投保了重大疾病保险，保险期限为3年，告知健康状况良好，近期无住院史。次年钱某因精神疾病在医院接受治疗，出院后提出理赔申请。理赔人员调查到被保险人此次系精神疾病复发入院。通过调查投保前的住院病历得知：投保人每日大量饮酒，饮酒史20年，诊断为酒精性精神障碍。此次住院因患者连日过量饮酒造成病情复发。临床表现为患者精神失常，无故哭泣、紧张害怕。此案中，钱某隐瞒了自身的既往病史，以标准体承保。结合病历资料的审查，综合分析有关案情，理赔人员遂做出拒赔处理。

参考文献：

[1]吴海波，陶四海.健康保险核保与理赔[M].北京：科学出版社，2015，5.

[2]医疗机构病历管理规定.2002年7月19日部务会通过，自2002年9月1日起施行.

[3]陈艳茜.浅析病案信息在保险理赔中的利用[J].保险职业学院学报，2011，25（4）：55-57.

基金项目：2020年度江西中医药大学本科生科研训练计划（SRTP）;江西中医药大学教学改革重点课题资助项目（项目编号：2019JZZD-2）。

作者简介：江乐盛，男，江西九江人，主检法医师，讲师，主要从事保险教育与法医学鉴定研究;淦依依等，在读本科生，主要从事健康保险理论与实务研究。