多种教学方法在全科住院医师眼科规培中的应用

2020-08-06刘广川靳娜崔树平

中国现代医生 2020年16期

刘广川靳娜崔树平

[摘要] 本文針对眼科常见病临床表现多样、学科专业性强、多种全身性疾病有眼部表现的问题，通过充分调动全科规培医师的学习积极性，运用多种教学方法，在教学大纲规定的学习时间内，培训眼科临床上常规的基础检查和基本操作技能，弥补大学阶段“眼科学是考查课”的思想误区，降低全科医师在基层临床工作中漏诊、误诊情况的发生。经过3年的全科住院医师规范化培训，特别是通过眼科学的轮转学习，在眼科常见疾病方面完美的由理论学习向临床实践过度，培养出合格的面向基层的全科医师。在全面推进分级诊疗的医改行动中，在基层的全科医师能够做到眼科疾病早发现、早诊断，把需要转诊到上级医院的患者“转上去”，把经过上级医院诊治后处于康复阶段的患者“转回来”，保障首诊于基层医院的常见眼病患者可以得到及时的诊治。因此，通过应用多种教学方法，从而加强全科规培医师眼科轮转学习非常重要。

[关键词] 全科医师;临床规培;分级诊疗;眼科学;教学方法

[中图分类号] C975;R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）16-0148-04

Application of multiple teaching methods in ophthalmology training for general residents

LIU Guangchuan1 JIN Na1 CUI Shuping2

1.Department of Ophthalmology， Bayannaoer Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Bayannaoer 015000， China; 2.Department of Teaching， Bayannaoer Clinical Medical College， Inner Mongolia Medical University， Bayannaoer 015000， China

[Abstract] This article addresses diverse clinical manifestations of the common diseases in ophthalmology， strong professionalism， and multiple systemic diseases with eye manifestations. By fully mobilizing the learning enthusiasm of general practitioners， using multiple teaching methods， it aims to train the routine basic inspection and basic operation skills in clinical ophthalmology， to make up for the misunderstanding of the ophthalmology as an examination course at the university stage， and to reduce the occurrence of missed diagnosis and misdiagnosis of general standardized training practitioners in basic clinical work during the study time specified in the syllabus. After 3 years of standardized training for general residents， especially through the rotation learning of ophthalmology， the perfect transition from theoretical learning to clinical practice in common diseases of ophthalmology is performed，and qualified grassroots-oriented general practitioners are cultivated. In the health care reform act of comprehensively promoting the classification diagnosis and treatment， general practitioners at the grassroots level can achieve early detection and early diagnosis of ophthalmic diseases， "turn up" patients who need to be referred to higher-level hospitals， and "turned back" patients who in a rehabilitation stage after diagnosis and treatment in higher-level hospitals， to ensure that patients with common eye diseases first diagnosed in primary hospitals can get timely diagnosis and treatment. Therefore， it is very important to strengthen the ophthalmology rotation learning of general practitioners by applying a variety of teaching methods.

[Key words] General practitioners; Clinical practice; Graded diagnosis and treatment; Ophthalmology; Teaching methods

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分[1]。在经过认定的培训基地进行规范化、系统化的临床实践能力培训，熟悉和掌握临床医生所需的基本知识和技能，能够增强综合医疗能力[2，3]。参加临床规培的全科医师培养目标多为面向基层的“应用型”人才，使其成为分级诊疗工作中最基层的健康守护者[4]。全科医师经过规范化培训后，力争达到的目标为[5，6]：具备较强的全科医学技能和临床诊疗思维;基层常见病的诊治和急重症处理能力;慢病管理及健康教育能力;双向转诊能力;处理公共卫生突发事件能力。这就要求临床医生有全面扎实的基本功，能够胜任基层临床工作[7]。

全面执行分级诊疗后，全科医师将是所有患者的首诊医师、某一疾病的首次诊断医师，经上级医院治疗后转回居住地进一步康复治疗的随诊医师。要做到全方位把握、不漏诊、不误诊[8]，能够做出疾病的正确诊断，降低因延误治疗发生的风险，给患者提供最佳的初级诊疗保健服务。大学阶段“眼科学是考查课”[9]，全科医师规范化培训在眼科学习时间安排偏少，但实际临床过程中与眼科學关联的知识点较多。怎样顺利完成教学任务，把握教学重点，在限的教学时间内提高全科规培医师眼科学习阶段教学质量，如何将知识性溶于趣味性之中，充分调动全科规培医师学习眼科的主动性、积极性，提高教学效果，需要规培基地的眼科教学工作者深思。现就将近5年的全科医学住院医师规范化培训教学体会进行总结，从以下几个方面进行论述。

1 重视培养全科规培医师学习眼科的兴趣

通过近五年来对120多名在眼科轮转的全科规培生的带教及观察，发现大多数全科医师规培学员对眼科学青光眼、白内障、近视眼、麦粒肿等多发病和常见病非常感兴趣。兴趣是最好的老师，兴趣是学习的最大动力，只有激发全科医学规培医师的学习兴趣，全科医学规培医师才会主动地花时间潜心攻克在眼科期间所学内容，才有可能完成教学大纲，实现教学目标，短时间内掌握更多的眼科学基础理论、眼科检查、实践操作等内容。培养全科规培医师学习眼科的兴趣，我们的具体做法如下。

1.1 抓好入科教育，激发规培医师学习眼科兴趣

全科规培医生虽然经过本科课间实习和生产实习阶段的学习，但离能真正从事临床工作还存在非常大的差距。因此在轮转到一个新科室时，入科教育是非常重要的[10]。我院眼科从事规培医生带教的老师临床工作繁重，为了建立专业化和标准化的住培师资队伍，避免入科教育流于形式[11]，真正做到教学相长，科室主任负总责，集体备课，推出固定的在眼科学习第一讲——全科规培医生在眼科。主要涉及的内容四点：眼科发展历史、眼科学特点、眼与全身病、核心制度与沟通艺术。提及我国眼科发展历史全科规培医生在第一时间都可以想到沙眼衣原体。由汤飞凡、张晓楼等署名的沙眼衣原体成功分离论文在我国《微生物学报》发表后，震动了国际微生物学界和眼科学界，由此引导全科规培医生走进眼科学习的第一步。眼科学自身特点：因为眼球的解剖特点，眼表结构直视可见，眼底结构借助透镜可以窥见，甚至是视网膜血管为全身器官组织唯一可以直视的微小血管的这种直观性的特点，让眼科具有其他学科难以比拟的优势。因为有不断涌现出的新材料、新工艺、新技术、新诊断设备、新手术方法、新药物，使曾无法治疗的眼科疾病被逐一攻克。

全科规培医生产生学习眼科的好奇心后，接下来让全科规培医师知道眼科并不是孤立的学科，是与多学科有交叉，正是需要全科医师着重掌握的学习内容。眼与全身各器官为统一的整体，因为眼球的解剖生理特点，眼与全身病关系密切，如糖尿病、高血压病、血液病、肾脏疾病、免疫系统功能紊乱等全身疾病在眼部都会有相应表现，全科医师获得的知识全面，更能做到融会贯通。此外，眼科与耳鼻喉科、神经内科、神经外科、口腔科、放射科、病理科等学科关系密切，要求全科规培医师应该掌握相关知识，成为真正的全科医师。这样通过一节40 min的入科教育课程，激发全科规培医师学习眼科的兴趣。

1.2 运用多种教学方法引导全科医师的学习兴趣

大课堂集体授课是我们医学生在校期间主要接受的教学模式，这样可以让所有学生普遍有扎实的基础理论知识，但实践能力、创造能力和动手操作能力均不足[12]，以致毕业后很难适应迅猛发展的医学知识更新，很难顺利开展基本的临床工作。全科规培医师在我院眼科的规培学习期间，提倡基于问题的学习（Problem-based learning，PBL），是以问题为基础，以全科规培医师为主体，以临床带教老师为引导的新型教学模式[13]。与传统的以授课为基础的学习（Lecture-based learning，LBL）教学模式相比，在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面，均有很大区别[14]。诊疗疾病时更多地应用器械进行检查，而眼底检查就是从事眼科工作的第一关。

引导全科规培医师进行眼底检查，教会规培医师直接眼底镜操作，我们的做法是这样的：回顾糖尿病视网膜病变Ⅰ～Ⅵ期文字性描述，再通过既往患者的眼底照相图片、B超检查结果等做成幻灯片播放，直观了解每一期的特征性病变;规培医师两人一组，监测眼压后每人均应用复方托品酰胺滴眼剂散一只眼（相互为对侧眼）瞳孔，然后让检查者用不散瞳孔的眼看被检查者大瞳孔的眼底情况;2 d后基本所有全科规培医师均可以观察到大瞳孔正常视网膜情况;调动所有规培医师对眼底视界的好奇心后，通常3～4 d后一半以上的医师可以进行患者的眼底检查。所有全科规培医师出科技能考核时均能对被检查的患者眼底情况进行描述，这也是眼科规培基地对全科规培医师多于大纲要求却很重要的一项基本考核项目。全科规培医师使用直接眼底镜检查患者眼底，增强了能够学会眼科学的信心，充分调动规培医师的学习眼科主动性、积极性，参与到日常眼科临床工作中，能够在短短的2周时间内见识更多、了解更多，掌握更多。让理论同实践相结合，让理论同临床思维有机结合。全科医师能够进行视网膜检查，保证了患者能够在最基层卫生院或者旗县医院就能够得到视网膜疾病最初的诊断和诊疗建议，全科医师能够综合考虑全身病与视网膜疾病的总体控制情况，让患者更加信赖全科医师的医术和技能、利于全科医师在基层开展临床工作。住院医师规范化培训，正是从理论向临床过渡的关键阶段，正确的临床思维方法是临床医师成长和成功的关键，充分调动全科规培医生的学习积极性和发挥他们的学习主动意愿，把基础和临床理论知识与临床实践有机地结合，并进一步转化为临床能力[15]。

在实际临床工作中遇到的各种临床问题更多的要强调循证医学（EBM）[16]，要求医师依据最新研究证据和临床经验，结合患者情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动[17]。在规范化培训定点医院带教医师有很多的经验分享，更多的诊治过程有规培医师参与，在眼科培训阶段让全科规培医师掌握循证医学理念很重要。注重规培医师们的实践操作，要调动起学生积极参与的主动性，引导全科规培医师自主学习，独立完成文献检索、寻找证据及进一步临床评价工作，参加科室病例讨论，锻炼循证医学思维。在青光眼药物治疗教学查房中，不是强调让规培医师知道所讲的示范病例是那一型青光眼，用了什么药，眼压控制的如何，而是让规培医师应用裂隙灯等眼部查体后，系统的掌握更多内容：青光眼分类，如何应用不同青光眼降眼压药物，掌握药理作用、使用频次，如：缩瞳剂、β肾上腺阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、前列腺素衍生物、高渗脱水剂等。一次教学查房让规培医师重新学习了一遍：眼部解剖、房水循环、药理学、眼与全身病等内容。查房后指导规培医师复习工具书、查阅检索文献、寻找证据，了解不同治疗方案得到的治疗结果。这样让全科规培医师在眼科获得了一种拓展知识的途径，学到了更多知识，体现了全科规培医师掌握临床知识的“全”字。

1.3 运用多媒体资料提高全科规培医师学习眼科兴趣

眼球具有直观可视的解剖特点，很多眼科疾病能够通过动画、视频的形式展现，让全科规培医师得到多种感官的综合刺激。多媒体教学是一种重要的现代化教学手段，利用多媒体教学将文本、音像视频、动画等资源组合到一起，将抽象的理论内容变得更加生动、直观、具体[18]。利用多媒体教学，能活跃课堂气氛，加强了规培医师的感观印象，让规培医师提前接触相应临床场景[19]，还可以对眼科基本的检查方法和常规操作进行讲解和演示，使学生了解视力、眼压检查、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、视野检查、视网膜荧光造影检查、屈光检影检查等，以及正确的点眼液方法、冲洗泪道等操作。例如，观看讲解泪道冲洗视频时，着重强调：在泪道冲洗的操作过程中，关键的掌握点是冲洗针头进入泪小管后，探及到鼻骨才能90°转向进入泪总管、泪囊，并在泪囊内注水的连贯动作。在临床具体操作时探及鼻骨的瞬间让全科规培医师亲自握注射器感觉触及鼻骨并实施泪道冲洗。通过一系列视频资料展示，将微细的结构宏观化、静态的文字说明动态化、抽象的概念解释直观化、复杂的临床问题简明化，让全科规培医师对所学的知识点结合理论能够快速掌握。全科规培医师模仿带教老师的具体操作动作，掌握眼科临床工作的某一项检查技能，有效提升了师生互动，运用多媒体教学的灵活性特点适用于年轻人群的需求[20]。充分调动全科规培医师的学习积极性，提高2周内在眼科的学习效率，胜任基层医院与眼科相关的临床工作。

2 重视比喻教学法降低全科规培医师了解眼科的难度

教学既是一门科学，又是一门艺术。比喻教学法是医学教育中常用的教学方法。根据事物之间的相似点，把某一事物比作另一事物，将某一领域的知识、经验映射到另一个领域，从而把抽象的事物变得具体，把深奥的道理变得浅显。在住院医师规范化培训中应用比喻法，化抽象为具体、化深奥为浅显、化平淡为生动，使全科住院规范化培训医师在最短的时间内掌握更多的专科基本理论、专业知识及临床技能，提高在眼科培训期间全科住院规范化培训医师与患者双向沟通理解的能力，从而提高培训质量。

良好的医患沟通技巧是一名合格的臨床医生所必须具备的基本素质[21，22]。我们从多年来的眼科临床带教工作和与患者的沟通交流过程中，总结了很多眼科比喻教学法实例。例如：把“眼球”比喻为一台“精密的照相机”，“虹膜”比喻为“照相机的光圈”，“视网膜”比喻为照相机的“胶片底版”，做白内障手术比喻为“给照相机更换镜头”。这样的比喻可以加深全科住院规范化培训医师对眼科知识的理解和记忆，提高学习兴趣，活跃教学气氛，能够收到较好的教学效果[23]。全科住院规范化培训医师对眼科临床知识理解不深、各个知识点间不能相互融通，医患沟通时容易让患者产生疑虑，对疾病治疗效果产生不满。所以我们在临床中让全科规范化培训住院医师与患者的交流也运用比喻法，提高了沟通的效率、建立了互信。比如“视网膜脱离手术中，什么是视网膜脱离？手术视网膜复位后为什么视力不能恢复到以前？为什么手术复位后视力这么差，是不是视力没有提高就是手术没有成功？”我们通常将“视网膜脱离”比喻为农村庄稼地里“拔胡萝卜”，“视网膜脱离手术”比喻为“拔除的萝卜按回萝卜坑里”，视网膜复位后为什么视力不能恢复比喻为“拔除的胡萝卜按回萝卜坑里，但是萝卜缨子蔫了”，手术复位后视力好坏决定于视网膜脱离时黄斑区是否受影响比喻为“拔出萝卜时伤害根系严重程度，把萝卜按回萝卜坑里有多少根系有功能，大多都不是原坑按下的原萝卜，萝卜缨子自然蔫了;即使是原坑按下原来的萝卜，也会因为根系受损萝卜缨子不能快速恢复翠绿”。这样的比喻，日常生活中都可以想象出来、可以理解。比喻教学法降低了全科住院规范化培训医师学习眼科的难度，增强了学习眼科信心。短时间内储备更多的眼科知识，在临床工作中体现全科医师的“全”字。

当然，应用比喻教学法要遵循一定的原则，要有理有据并具有启发性。比喻教学法要针对性强，准确无误的将抽象复杂的知识形象化、通俗化。不能随意夸大，应严格掌握知识要点、遵循知识逻辑，不能为了追求给全科住院规范化培训医师讲课气氛活跃运用不恰当比喻，也不能允许全科住院规范化培训医师与患者沟通病情时运用的比喻失当。

3 总结

全科住院医师规范化培训在眼科的轮转学习教学大纲规定时间为2周，时间较短，需要学习掌握的内容较多，通过充分调动规培学员的内在学习动力，运用多种教学方法提高学习效率，增强学习信心，掌握更多的眼科知识，从而培养更多的优秀全科医师服务于基层患者。全科医师学习眼科是学有所需、学有所用，全科医师通过在眼科期间的规培学习，能够降低因眼科知识欠缺延误眼科方面疾病诊治的风险，提高全科医师在基层开展工作的满意度、知名度。让全科医师在日益强化的分级诊疗医改行动中发挥重要作用。

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