经内镜微创颅内血肿清除术对高血压脑出血患者术后血肿清除率及生活质量的影响①

平建峰

(河南省直第三人民医院 神经外科，河南 郑州 450000)

高血压脑出血多由毛细血管破裂所致，近年来，随人口老龄化加剧，其呈明显增长态势，且其即便接受有效干预，多数存活者仍遗留肢体瘫痪、语言障碍等后遗症[1]。手术治疗是现阶段临床治疗高血压脑出血首选方案，而开颅血肿清除术存在损伤大、术中出血量高、术后康复进程慢等缺陷，极易增加患者疼痛感，延长住院天数[2]。近年来，随着内镜技术的优化及微侵袭神经外科技术的发展，经内镜微创颅内血肿清除术在临床治疗过程中广受医生与患者青睐。基于此，本研究选取86例高血压脑出血患者，经分组对比，研讨经内镜微创颅内血肿清除术对术后血肿清除率、预后、神经功能及生活质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院高血压脑出血患者86例(2017-03～2018-08)，手术方案不同分为内镜组(n=43)与开颅组(n=43)。其中内镜组：男30例，女13例；年龄32～77岁，平均(49.16±6.39)岁；发病距手术时间4.5～33.8h，平均(16.94±3.89)h；血肿量33～76mL，平均(52.79±4.32)mL；格拉斯哥昏迷评分(GCS)：25例6～12分，18例>12分；出血部位：19例基底节区，17例丘脑，5例小脑，1例额叶，1例顶叶；开颅组：男29例，女14例；年龄31～76岁，平均(48.77±6.52)岁；发病距手术时间4.53～33.9h，平均(17.32±4.03)h；血肿量34～75mL，平均(54.03±3.96)mL；GCS评分：23例6～12分，20例>12分；出血部位：20例基底节区，16例丘脑，4例小脑，2例额叶，1例顶叶。2组基本资料(年龄、发病距手术时间、性别、血肿量、GCS评分、出血部位)均衡可比(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

(1)纳入标准：均符合高血压脑出血诊断标准[3]；均经头颅CT检查证实颅内出血；幕下血肿量在10mL以上，幕上血肿量在30mL以上；发病距手术时间≤48h；符合手术指征；患者家属知情并签署同意书；(2)排除标准：存在手术或麻醉禁忌证者；脑干出血者；因脑血管淀粉样变、颅内动脉瘤等所致血肿者；合并心肝等重要脏器器质性病变者；生存期<6个月；存在凝血机制紊乱或明显出血倾向者；合并肢体障碍、意识不清或精神疾病，无法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 开颅组: 行开颅血肿清除术。常规消毒，CT检查显示血肿层面，扫描标记血肿中心。气管插管，取全麻，于颞部行1个手术切口(长度约为10.0～15.0cm)，呈马蹄形，切开骨瓣，以脑穿针顺脑回方向对血肿行穿刺处理，定位血肿(一般功能区)，血肿抽吸、减压后，以双极电刀将皮质切开，完全显露并清除血肿，切开皮质层时避免损伤重要功能区。进入血肿腔后，完全清除血肿，行电凝止血，以生理盐水重复冲洗血肿腔，放置引流管引流，术后24～72h内拔除引流管。

1.3.2 内镜组: 行经内镜微创颅内血肿清除术。选用神经内窥镜(型号：Storz，购自德国卡尔史托斯公司)及手术显微器械，常规消毒，CT检查显示血肿层面，扫描标记血肿中心。行侧卧位或仰卧位，取局部麻醉，利用CT测量，以穿刺点头皮至血肿垂直距离为依据，选择血肿量最大层面，标记手术切口，注意避开血管丰富区及功能区，行一个直切口(直径约为3.0cm)，钻取骨孔(直径约为2.0cm)，以双极电凝烧灼硬膜，并以十字形切开，接着二次烧灼硬膜。应用脑穿刺套管(一次性)对血肿腔行穿刺处理，穿刺成功后，将套管内芯拔除，遗留外套做手术操作通道。利用内镜多层面清除血肿，完全清除后，行电凝止血，以生理盐水重复冲洗血肿腔，放置引流管引流，术后24～72h内拔除引流管。

1.4 观察指标

(1)2组围术期基本情况，包括手术用时、术中失血量、术后血肿清除率、住院天数。其中血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%。(2)采用格拉斯哥预后分级(GOS)评估2组术后6个月预后情况。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：呈去脑强直与去皮质状态，长时间昏迷，植物生存；Ⅲ级：重度残疾，需他人照顾；Ⅳ级：中度残疾，生活可自理；V级：恢复良好，日常生活正常。总优良率=(Ⅳ级例数+V级例数)/总例数×100%。(3)2组神经功能改善，以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对术前、术后1周进行评估，得分与神经功能恢复呈负相关。(4)2组生活质量，以生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)对术前、术后6个月评估，得分与生活质量呈正相关。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期基本情况

内镜组手术用时及住院天数较开颅组短，术后血肿清除率较开颅组高，术中失血量较开颅组少(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期基本情况

2.2 预后改善

内镜组术后6个月总优良率88.37%高于开颅组51.16%(P<0.05)，见表2。

表2 两组预后改善比较[n=43,n(%)]

2.3 NIHSS及GQOL-74评分

2组术前NIHSS及GQOL-74评分对比无显著差异(P>0.05)；内镜组术后1周NIHSS评分较开颅组低，术后6个月GQOL-74评分较开颅组高(P<0.05)，见表3。

表3 两组NIHSS及GQOL-74评分分)

3 讨论

现阶段，临床治疗高血压脑出血关键在于及时缓解颅内压，清除血肿，消除血肿占位效应，预防脑疝发生，修复受损脑组织[4]。开颅血肿清除术作为既往临床治疗高血压脑出血经典术式，可及时解除血肿占位效应，彻底清除血肿，但其术中极易损伤其他正常脑部组织，导致继发出血，预后不良[5]。

近年来，经内镜微创颅内血肿清除术因具有手术用时短、切口小、术中失血量少等优势在高血压脑出血治疗中得到广泛应用，有助于直接清除血肿，降低颅内压，同时其借助内镜，可显著提高术野清晰度，精准鉴别血肿与正常组织，从而进一步减少术中失血量，减轻血肿占位效应，提高血肿清除率[6,7]。本研究数据表明，内镜组手术用时及住院天数较开颅组短，术后血肿清除率较开颅组高，术中失血量较开颅组少(P<0.05)。可见高血压脑出血患者应用经内镜微创颅内血肿清除术，对提高术后血肿清除率、缩短康复进程具有积极作用。另外，经内镜微创颅内血肿清除术在预防脑部神经损伤、减轻脑神经压迫、加快恢复神经功能方面作用较为突出，利于排出毒性物质，避免血肿再次扩大，复位中线结构，减

少因中线结构移位所致死亡发生[8]。本研究结果显示，内镜组术后6个月总优良率88.37%高于开颅组51.16%，且术后1周NIHSS评分较开颅组低(P<0.05)。表明经内镜微创颅内血肿清除术应用于高血压脑出血患者，能有效改善预后，恢复神经功能。本研究还发现，内镜组术后6个月GQOL-74评分较开颅组高(P<0.05)。提示经内镜微创颅内血肿清除术应用于高血压脑出血患者，可有效提升生活质量。

综上可知，经内镜微创颅内血肿清除术应用于高血压脑出血患者，可显著提高术后血肿清除率，恢复神经功能，改善预后，缩短康复进程，提升生活质量。