围手术期雷珠单抗辅助PPV治疗增生性糖尿病视网膜病变的疗效①

张会娟，齐艳秀

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

PDR是糖尿病视网膜病变患者病情发展的终末阶段，是威胁糖尿病患者失明的首要因素[1]，玻璃体切割术 ( pars plana vitrectomy，PPV) 是临床中治疗 PDR 的行之有效的方法，术中往往出现出血，渗出、机化膜增殖、牵拉等情况，手术效果往往难以到达预期的目标[2]。PDR患者病情的发展与VEGE过度释放入血浆中起到至关重要的作用得到国内外眼科学者的一致认可[3]。而雷珠单抗是一种较好的VEGF抑制剂，主要抑制新生血管因子生成与释放，以往常用于黄斑囊样水肿、新生血管性青光眼的治疗，由于其消退新生血管的作用较显著，逐渐被应用于辅助PDR的手术治疗之中[4,5]。本研究中，我们于围手术期玻璃体注射雷珠单抗，对比分析两组PPV手术的难易程度及患者预后情况。

1 资料和方法1．1 一般资料

选取于2017-11～2018-11在我院需行PPV治疗的PDR患者64例67只眼。其中观察组31例32眼，对照组33例35眼，两组患者年龄均在41～68岁、糖尿病病程3～12年。入选条件:两组患者经检查诊断为IV期及以上眼底存在新生血管的糖尿病性视网膜病变病人；长期玻璃体积血不吸收的超过一个月的；排除高青光眼、白内障、高度近视、视网膜血管性疾病的；排除眼部手术史；排除全身性疾病如高血压、心肌梗死等，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

对照组患者直接行PPV术治疗；观察组患者在行PPV术前5～7d先行玻璃体腔注射由瑞士诺华公司生产的雷珠单抗0.05mL，观察两组患者手术的难易程度及术后视力恢复情况。术者均为同一人。具体手术方法如下：

IVR 术前3d应用左氧氟沙星眼药水日4次/日点术眼，术前1h散瞳至6mm以上,患者平卧于手术台上，盐酸奥布卡因眼液点眼3次行表面麻醉，聚维酮碘消毒结膜囊，反复冲洗结膜囊，于7点位角膜缘后约 3．5mm 处进针，将雷珠单抗 (10mg /mL) 0.05mL注入到玻璃体腔内，拔针后指测眼压在正常范围内，眼压高时需尽快行前房穿刺，术闭抗生素眼膏涂眼，包扎术眼。

PPV 对两组患者施行23 G 经巩膜三通道玻璃体切割术。患者球后麻醉后于手术台上常规内眼术前消毒铺巾，穿刺刀呈 30° ～ 40° 斜行穿刺结膜和巩膜直至套管顶端，再垂直方向进入玻璃体，距角巩膜缘 3.5mm 睫状体平坦部做 23G 玻璃体切割显微切口，固定灌注维持眼内压，切除玻璃体、清除积血，剥除机化膜；不能的控制的出血需电凝止血；医源性裂孔于孔周行激光封闭2排或3排，轻度的网脱重水复位，严重者需填充硅油或气体，具体情况术中决定，为防止硅油乳化，需在3个月后取出硅油，所有患者术中均行视网膜激光光凝术。

1.3 观察指标：

记录术中手术时间、术中发生大出血及电凝使用的几率、发生医源性裂孔的几率。随访两组患者的视力，对比分析观察组、对照组视力提高的程度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中情况分析

经对比分析观察组手术时间明显短于对照组、电凝使用率、医源性裂孔生率及眼内容物填充均较对照组明显减少，统计学研究以上各因素均(P<0.05)，差异有统计学意义。观察组手术效果更佳。见表1～2。

2.2 术前、术后视力情况

通过统计学分析，手术治疗前观差异(P>0.05),两组患者视力无明显差异。本次研究PDR患者的手术治疗有意义。术后随访患者3～6个月，两组患者经PPV治疗后视力均有不同程度提高，统计学分析两组患者术后末次视力(P<0.05),差异有统计学意义，观察组视力改善更显著。见表3。

表1 两组手术效果对比

表2 两组手术时间对比

表3 两组治疗前后视力对比

3 讨论

据相关研究报道，我国每年新发糖尿病患者高达100 万左右，糖尿病视网膜病变(DR)是危害人类健康的第三大疾病，成为全球第2或第3位致盲性疾病[6]。临床上根据眼底新生血管的有无分为NPDR、PDR。而PDR由于视网膜缺血、缺氧，且血-房水视网膜屏障遭到破坏，致使VEGF因子大量释放入眼内[7]。患者眼内VEGF含量极高，刺激视网膜血管内皮细胞增殖、迁移，促进新生血管的形成[8]，并在一定程度上损害微血管内皮细胞，引发血管渗漏，所以PDR患者极易诱发新生血管的生长，新生血管出血渗漏，发生网膜水肿、术中大出血的机率较大，且增殖膜机化并与视网膜组织黏连紧密，难以将膜剥除干净，易造成医源性损伤[9]。而雷珠单抗是重组的人源化单克隆抗体片段，可以结合所有VEGF的活化型，有较好的网膜穿透性，能够阻滞血管渗漏、水肿，抑制新生血管的形成，减轻组织水肿[10]。因此雷珠单抗通过结合PDR患者玻璃体腔内的VEGF，阻碍病情的进展。

本研究中观察组术前5～7d前行IVR，IVR可促进新生血管明显消退、闭锁，减少了因新生血管的渗漏引起再出血，术中两组患者虽都有出血，但观察组出血量与出血率明显较低，而且观察组小出血一般无需电凝止血，通常会自凝，这就减少了术中器械频繁操作，保持手术视野清晰。IVR后可以使眼底血管通透性降低，视网膜组织的抗牵拉性增强，减少了新生血管的出血、渗出及视网膜水肿，这使得膜组织与视网膜黏连比较疏松，剥膜难度降低，医源性裂孔的发生率及眼内容物填充率随之降低。上述各种因素都使手术操作简化，缩短了手术时间，根据随访观察术后患者视力提高较显著。

综上所述，围手术期玻璃体腔注射雷珠单抗可以使手术难度降低、操作有繁变简，大大缩短了手术时间，提高了手术效果，减轻术后炎症反应。经随访观察，观察组患者视力提高更明显。