上皮性卵巢癌肿瘤大小的临床病理特征及预后分析①

陈 颍，李泽莲，江 玉，张 英，颜士杰，肖 兰

(安徽医科大学第一附属医院妇产科，安徽 合肥 230020)

上皮性卵巢癌(EOC)病死率高居女性生殖系统肿瘤首位，确诊时多处于晚期，相对其他妇科肿瘤，恶性程度高，III期EOC患者其5年生存率为23%～41%，对于IV期癌症患者为仅11%[1]。美国癌症中心数据则显示，上皮性卵巢癌5年总生存率近20年来并无明显改善[2]。因此寻找改善上皮性卵巢癌患者预后的方法迫在眉睫。目前国内外研究主要集中在早期预测诊断和寻找有效的治疗方法两方面。我们现有卵巢癌早期筛查手段十分有限，如盆腔超声，MRI等影像学检查以及CA125和HE4等肿瘤标志物，对于协助早期诊断的特异性及准确率均有限。因此我们需要重新审视卵巢肿瘤的发生发展规律，寻找有助于提高卵巢恶性肿瘤早期诊断的可行方法。本文回顾分析120例上皮性卵巢癌患者临床病理特征及生存预后的关联性，探讨肿瘤大小与不同临床分期上皮性卵巢癌的差异特征，为卵巢癌的预后提供重要参考价值，为早期诊断的研究提供线索。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010-06～2016-06在我院妇科手术治疗的120例初治卵巢癌患者为研究对象进行回顾性分析。依据2014年版国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics, FIGO)妇科肿瘤分期[3]。纳入标准：所有患者均接受卵巢癌肿瘤细胞减灭术治疗，术后病理检查确诊上皮性卵巢癌，病历资料完整无缺失者。排除标准：其他组织学类型的卵巢恶性肿瘤患者，合并有其他组织器官恶性肿瘤的患者，合并生殖系统或其他脏器感染，血液系统疾病，其他心、肝、肾功能不全等重要脏器损害者，相关重要病历资料记录不全者。

1.2 方法

收集资料包括患者的一般临床病理资料，主要包括患者年龄、FIGO肿瘤分期、组织学类型、组织学分级、肿瘤大小、血清CA125水平。根据术中记录肿瘤病灶各个径线大小，计算平均值即为肿瘤大小。术后随访前2年每3个月复查1次，以后每6个月复查1次，5年后1年复查1次。复查内容包括体格检查、肿瘤标志物、盆腹腔B超、盆腹腔CT或MRI等。采用门诊及电话等方式进行随访，随访内容包括患者生存情况，随访时间截至2019年6月，中位随访时间38.6个月，最长随访时间为92个月。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同肿瘤分期EOC肿瘤大小情况

本研究包括120例EOC患者，年龄39～78岁，平均( 51.41±4.88)岁；早期卵巢癌患者42例，肿瘤平均直径13.5cm，晚期卵巢癌患者78例，肿瘤平均直径7.8cm，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 不同肿瘤大小与临床病理特征关系

肿瘤≥10cm组与肿瘤<10cm组与患者年龄、组织学类型和CA125水平无明显相关性(P>0.05)，而与FIGO分期以及病理分级有明显相关性(P<0.05)。见表2。

表1 不同临床病理分期的上皮性卵巢癌肿瘤的大小情况

表2 肿瘤≥10cm与肿瘤<10cm患者临床病理特征比较

2.3 不同肿瘤大小的生存分析

肿瘤≥10cm卵巢癌组3年生存率40.4%，肿瘤<10cm卵巢组3年生存率18.1%，差异具有统计学意义(P<0.01)。肿瘤<10cm卵巢癌患者的中位OS为27个月，显著低于肿瘤≥10cm卵巢癌组OS的53个月，差异有统计学意义(P<0.001)。单因素显示，肿瘤≥10cm卵巢癌组患者的预后优于肿瘤<10cm组患者，单因素及多因素分析均显示肿瘤大小是影响患者生存预后的独立危险因素。见图1。

图1 肿瘤≥10cm与肿瘤<10cm患者总生存期的生存曲线

3 讨论

早期上皮性卵巢癌和晚期卵巢癌的预后有很大不同。肿瘤大小是一个重要的临床病理资料，在手术前、手术中易于测量，对于肿瘤预后的评估有着独特的优势。在一些恶性肿瘤，如宫颈癌，肺癌、乳腺癌等，肿瘤大小被纳入TNM分期，被认定是预后重要因素。但对于上皮性卵巢癌预后而言，肿瘤的大小还尚无明确定位。因此明确肿瘤大小在上皮性卵巢癌中的相关价值及其在预后中的关键作用就显得很有意义。

有研究表明早期和晚期上皮性卵巢癌中存在肿瘤大小的明显差异。Horvath等[4]采用回顾性研究指出早期上皮性卵巢癌患者肿瘤大小是晚期患者的2倍。Petru等[5]研究对比了I期上皮性卵巢和III上皮性卵巢癌肿瘤大小，发现I期上皮性卵巢肿瘤直径明显大于III期卵巢癌。我们此次研究选取中晚期上皮性卵巢癌患者78例，肿瘤平均直径7.8cm，早期患者42例，肿瘤平均直径13.5cm，两者之间差异有统计学意义。这些结论提示早期卵巢癌和晚期卵巢癌在生长及发展存在不同影响因素及作用机制，从而导致这种差异。我们发现早期上皮性卵巢癌多表现为原位生长，远处播散及转移较少。而晚期上皮性卵巢癌发现时瘤体较小，但多已发生远处播散及转移。因此需要进一步致力于相关机制及信号转导通路的探究。有研究发现[6]表皮生长因子，EGFR等在晚期上皮性卵巢肿瘤表达明显高于早期上皮性卵巢肿瘤，为卵巢癌的早期诊断及治疗提供了一个新的方向。

近年很多研究对于上皮性卵巢癌预后影响因素，临床分期、手术残余病灶直径和患者预后基本达成了一定共识，而关于肿瘤大小，组织病理学类型与病理分级等临床因素和预后的关系仍存在许多争议。最近一些研究认为肿瘤大小是上皮性卵巢癌的一个独立预后因素，但也有研究称肿瘤大小不能作为判断患者预后的因素之一。STRATTON等[7]的研究发现当划分肿瘤大小的临界值为6cm时，单变量分析提示肿瘤大小与上皮性卵巢癌患者预后显著相关，而在多变量分析中却未发现同种趋势。本研究根据不用临床分期的肿瘤平均直径，将肿瘤大小依据10cm为界点分为两组，我们的单因素分析显示肿瘤大于≥10cm患者预后明显优于肿瘤<10cm的患者；多因素分析亦提示肿瘤大小同样是上皮性卵巢癌预后的独立影响因素。这与STRATTON等研究结果存在差异，考虑可能与分组临界点的选取不同有关，后续仍需纳入更多因素进行平行分析比较。

此外，本研究就肿瘤大小与临床病理特征相关性进行分析，发现肿瘤≥10cm组与肿瘤<10cm两组在患者年龄、组织学类型和CA125水平无显著相关性(P>0.05)，而与FIGO分期以及病理分级有明显相关性(P<0.05)。早期上皮性卵巢癌患者肿瘤直径较晚期卵巢卵巢大，且病理级别越高，肿瘤直径越小，这与Kurman[8]提出的上皮性卵巢癌二元论模型描述相统一。上皮性卵巢癌二元论指出高级别浆液性卵巢癌属于II型，进展快，侵袭生长，预后差。低级别上皮性卵巢癌多属于I型，进展慢，惰性生长，预后较好。我们的研究同样发现早期上皮性卵巢癌，易原位生长，肿瘤直径较大。而中晚期上皮性卵巢癌，肿瘤直径相对较小，易发生远处转移。

综上所述，肿瘤大小是一个容易获得的临床指标，可作为卵巢TNM 分期的重要补充，用于评估上皮性卵巢癌患者预后。但本研究仅为一项回顾性研究，肿瘤大小预测上皮性卵巢癌预后的真实性和准确性，仍需要大样本、多中心、随机对照研究结果进一步证实。