飞秒激光小切口透镜取出术围手术期加替沙星眼用凝胶细菌清除率研究△

郑克 韩啸 尚建慜 周雪怡 王雨薇 周行涛

(1. 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2. 南昌大学眼视光学院 南昌 330006)

飞秒激光小切口基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)因微创、恢复快、安全有效等优点深受医患欢迎，目前未有术后感染率的统计结果，而既往研究报道准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)后感染率为0.315%～0.035%[1-3]。虽然屈光手术感染率较低，一旦发生感染之后就会严重威胁视力。Chehaibou等[4]曾报道1例严重SMILE术后双侧肺炎链球菌感染性角膜炎，Chan等[5]报道过SMILE后葡萄球菌感染病例，这些病例的浸润灶均发生在层间。SMILE因其小切口的手术设计，当发生层间感染时，不容易进行开放式冲洗，可能更容易对视力造成永久性伤害。根据LASIK后感染的统计结果[6]发现，术后2周内的早期感染通常是由革兰阳性菌引起的，尤其是葡萄球菌和链球菌属；术后2周～3个月内发生的迟发性感染则通常由非典型分枝杆菌和真菌引起。感染的细菌来源包括手术器械、术者的手、环境因素以及眼周的菌群，因此除了完善无菌操作外，术前足量预防性抗生素滴眼以降低结膜囊内菌群数量也至关重要。加替沙星是氟喹诺酮类抗菌药物，主要用于眼部严重细菌感染的治疗[7]；而作为屈光手术术前预防性药物，其相关效果还未有报道。本文统计了2017年7～12月在本院行SMILE的181例(181眼)结膜囊带菌率及用药后细菌清除率，探究加替沙星作为术前预防性抗生素的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 2017年7～12月在本院拟行SMILE患者共181例(181眼)，其中男性58例、女性123例；平均年龄为27.52岁。病例排除标准：①观察期间，不能排除需继续使用以下药物的患者，其他抗生素及抗菌药、抗炎药(肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药)、缩血管药、抗组胺药、抗过敏药、全身用药或包括眼部点滴的头面部局部用药；②凡1周内用过抗菌药(各种给药途径)的患者；③凡3个月内参加过临床试验的患者；④既往对喹诺酮类抗菌药过敏或有严重不良反应的患者；⑤怀孕及哺乳期的患者。

1.2 药品 0.3%加替沙星眼用凝胶，0.5%左氧氟沙星滴眼液。

1.3 方法 将观察对象181例(181眼，均选取右眼入组观察)随机分为2组，其中A组90眼、B组91眼。结膜囊标本采集：嘱患者向上方注视 ,翻开下睑, 将蘸有生理盐水的无菌棉拭子旋转轻拭下穹隆处睑结膜,避免触及睫毛及睑缘皮肤；取出后置于准备好的无菌试管内,将手持处棉棒在瓶口折断抛弃, 管口酒精灯烧灼灭菌后加盖 。

A组：在用药前采集患者结膜囊标本进行细菌培养及药物敏感试验，滴用0.3%加替沙星眼用凝胶，每次1滴，3次/d，用3 d；对于第2天需要手术的患者采用高频用法，术前共4次。用药后再采集患者结膜囊标本进行细菌培养及药物敏感试验。

B组：在用药前采集患者结膜囊标本进行细菌培养及药物敏感试验，滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，4次/d，用3 d；对于第2天需要手术的患者采用高频用法，术前共6次。用药后再采集患者结膜囊标本进行细菌培养及药物敏感试验。

2组观察对象使用前均签署本研究计划的知情同意书。研究依照《赫尔辛基宣言》，经过伦理委员会审批。

1.4 统计学处理 应用卡方检验分析A、B组间阳性率及总体样本男、女性阳性率的差异。

2 结果

SMILE前结膜囊细菌培养阳性率为11.60%，其中表皮葡萄球菌15例、微球菌2例、唾液链球菌1例、微小棒状杆菌2例、铜绿假单胞菌1例。

2组用药前结膜囊细菌培养阳性率分别为10.00%和13.19%(表1)，用药后有效细菌清除率为均为100%。2组间的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。男/女性比在2组中差异无统计学意义(P=0.107)。

表1 A组和B组用药前阳性患者用药后结膜囊细菌培养情况

3 讨论

2015年国家卫生部下达的《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发[2015]43号)指出在眼科手术中仅白内障、青光眼、角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤等可以预防性使用抗生素。近视眼激光矫正手术属于眼表手术，是否需要术前预防性应用抗生素仍然值得商榷。但是激光手术感染的后果严重威胁视力，因此对术前人群结膜囊细菌的情况及手术前预防性抗生素应用的研究十分必要。

国内外均有对准分子激光围手术期患者结膜囊带菌状况的研究，显示多数健康人结膜囊内存在细菌。本观察发现SMILE前结膜囊细菌培养阳性率为11.60%，男/女性比在2组中差异无统计学意义(P=0.107)，与既往报告结果[8-9]类似。本实验培养阳性的细菌中以表皮葡萄球菌为最多，占71.43%。张建华等[10]报道400眼的用药前结膜囊阳性细菌检出率为22.25%，其中表皮葡萄球菌占 80.9%，带菌率与性别无关但与年龄成正相关。凝固酶阴性葡萄球菌的检出率和多重耐药性呈逐年增高趋势，已成为医院感染的主要病原菌之一，因此SMILE围手术期局部合理应用抗生素，对于预防术后感染是有效且必要的。

本文中加替沙星眼用凝胶与左氧氟沙星滴眼液应用于角膜屈光手术围手术期患者，用药前2组患者结膜囊细菌检出分别为9例和12例，用药后2组的细菌清除率相同，均为100%，说明2种药物均可有效杀灭结膜囊菌群以达到避免感染的目的。加替沙星眼用凝胶可作为SMILE前使用的预防性抗生素眼用凝胶[11-14]，有效降低带菌率。

大多数医院在屈光手术围手术期预防性局部使用抗生素，常用的有加替沙星眼用凝胶、左氧氟沙星滴眼液等,对正常计划行屈光手术的患者嘱术前3 d开始滴用抗生素。在临床实际工作中经常会碰到患者要求第2天手术，术前准备时间相对较短，因此只能高频使用抗生素凝胶或滴眼液以期达到接近的效果。本研究发现高频滴用加替沙星眼用凝胶可以达到与左氧氟沙星滴眼液一样的细菌清除率，与Moss等[15]研究的结果相似。值得提出的是，加替沙星眼用凝胶的含量为0.3%，低于左氧氟沙星滴眼液0.5%的含量。同时在用法上加替沙星眼用凝胶常规用3次/d，低于左氧氟沙星滴眼液4次/d；高频用法为术前4次，低于左氧氟沙星滴眼液术前6次。可见加替沙星眼用凝胶在较低用药频次的情况下即可达到与左氧氟沙星滴眼液同样的抗菌效果。导致这个现象的原因可能与加替沙星作为凝胶在眼表的作用时间更长有关。因此，在紧急行SMILE时术前推荐使用加替沙星眼用凝胶作为围手术期抗生素，在确保杀菌疗效的前提下增加患者依从性。

SMILE前较短时间内高频滴用加替沙星眼用凝胶可达到较好的细菌清除率，加替沙星眼用凝胶和左氧氟沙星滴眼液的细菌清除效果相似。