青光眼白内障联合手术前后视盘血流的变化△

顾刘伟 梁亚 牟朝霞 孙红

(江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院眼科 南京 210029)

根据经典的青光眼早期及晚期研究结果[1-2]，小梁切除术后白内障发展快，发病率高，风险增加78%，50%的患者在小梁切除术后5年内需要进行白内障手术[3]。而且随着技术的发展，临床上进行青光眼白内障联合手术的患者也越来越多。青光眼患者中绝大部分都有明显的视神经萎缩，而白内障超声乳化手术(phacoemulsification,Phaco)中眼压会出现急剧升高和大幅度波动，这会导致视盘的供血障碍。因此Phaco或青光眼白内障超声乳化手术是否会加重青光眼患者的视神经损害是值得临床关注的问题。

本文对伴有视神经损害的青光眼患者行青光眼白内障超声乳化联合手术前、后进行光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)检测，观察其视盘血流密度变化，为临床上此类患者行Phaco或青光眼白内障超声乳化手术是否安全提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 2018年5～12月在我院行小梁切除术联合Phaco+人工晶状体(intraocalar,lens,IOL)植入术的患者36例(37眼)，其中原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)24例、原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)12例；男性17例(17眼)、女性19例 (20眼)；年龄56～83岁，平均68．3岁。

纳入标准：①均为原发性青光眼；②有青光眼性视神经结构和视野改变；③术前眼压均经药物治疗降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；④术前白内障不影响眼底OCTA检查；⑤术后眼压为8～21 mmHg；⑥术后无严重炎症反应，不影响OCTA检查；⑦术后无明显并发症；⑧能完成术前、术后共5次OCTA检查；⑨无其他严重眼部疾病；⑩无严重心脑血管疾病，控制血压和血糖。

1.2 OCTA检查 所有患者于术前1 d及术后1 d、1周、1个月、3个月进行OCTA检查。OCTA检查使用光学相干断层扫描仪(Optovue RTVue-XR Avanti型，科林公司,美国)完成Angio HD Disc 4.5 mm扫描,扫描范围4.5 mm×4.5 mm,获取的图像会自动生成视盘血流密度图，分析各时间点视盘和盘周的血流密度差异。同时采用Angio HD Disc程序扫描视盘周围2～4 mm直径平均视网膜神经纤维层厚度。

1.3 手术方法 手术操作均由一名有经验医师完成。小梁切除联合Phcao+IOL植入术。所有患者均采取罗哌卡因球周麻醉加表面麻醉下手术，超声乳化仪(Infinite型,ALCON公司,美国)参数设定：流量35 mL/min，负压350 mmHg，能量60%，瓶高60～65 cm。术前用复方托吡卡胺滴眼液常规散瞳。做上方穹隆部为基底结膜瓣、4 cm×5 cm巩膜瓣， 3.0 mm周边透明角膜切口及穿刺切口，用撕囊镊做直径为5.0～5.5 mm的环形撕囊，水分离后采用超声乳化粉碎晶状体核并抽吸皮质，囊袋内植入IOL，巩膜瓣下做1 mm×3 mm小梁切除，虹膜根切，缝合巩膜瓣2针，可调节缝线2针，结膜瓣2针，最后水密角膜切口加深前房。术后常规用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼(每天4次，使用1个月)和复方托吡卡胺滴眼液散瞳(每晚1次，用1周)。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析，患者手术前后自身比较采用配对t检验，不同组别间比较采用独立样本t检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

青光眼白内障联合手术前后，整幅图像所有血管血流密度和盘周所有血管血流密度差异无统计学意义(表1)。

表1 整幅图像所有血管血流密度和盘周所有血管血流密度(%)

青光眼白内障联合术后1 d，视盘内所有血管密度和视盘内所有毛细血管密度均较术前明显下降，差异有统计学意义，术后1 d、1周、1个月和3个月逐步回升，术后3个月达术前水平，与术后1 d比较差异有统计学意义，但与术前比较差异无统计学意义(表2)。

表2 手术前后视盘内所有血管密度和所有毛细血管密度比较

青光眼白内障联合手术前后，视盘周围神经纤维层厚度比较差异均无统计学意义(表3)。

表3 视盘周围神经纤维层厚度(μm)

按青光眼类型分组比较，POAG组和PACG组的视盘内所有血管密度变化和视盘内所有毛细血管密度变化差异无统计学意义(表4)。

表4 POAG组和PACG组术前和术后1 d的视盘内血管密度下降的比较(%)

按年龄分组比较，视盘内所有血管密度变化和视盘内所有毛细血管密度变化，分为70岁以上组(含70岁)和70岁以下组，2组差异无统计学意义(表5)。

表5 不同年龄患者术前和术后1 d的视盘内血管密度下降的比较(%)

3 讨论

有较多文献证实，青光眼中视神经的损害与视盘的血流供应减少以及视盘旁毛细血管网的异常有关。Zhang等[4]对单眼急性发作的PACG患者进行病例-对照研究，发现对侧正常眼视盘周围有密集的微血管网包围，急性发作眼视盘周围微血管网显著减少，且视盘周围视网膜血管密度与神经纤维层厚度呈正相关，与视野及杯盘比呈负相关。Lee等[5]发现正常眼压性青光眼患者在神经纤维变薄的区域可以观察到视盘毛细血管显著减少，而脉络膜血管密度与神经纤维层变薄无相关性。Akil等[6]发现 POAG患者视盘区血管密度明显减少，并且与神经纤维层的变薄高度相关。

Phaco是目前常规治疗白内障的手术方法。在Phaco过程中，为了保持前房的稳定性，往往需要升高灌注瓶高，这将引起术中眼压的急剧升高和波动。Vasavada等[7]对Phaco中眼压进行了研究，根据Phaco参数分为低流量参数组和高流量参数组，低流量参数组为瓶高90 cm，负压400 mmHg，抽吸流率20 mL/min；高流量参数组为瓶高110 cm，负压 400 mmHg，抽吸流率40 mL/min。前房连接压力传感器，结果显示术中低流量参数组最高眼压为(69±3) mmHg，高流量参数组最高眼压为(85.0±1.2) mmHg，术中眼压与灌注瓶高成正相关。虽然Phaco术中高眼压只持续数分钟，但眼压超过30 mmHg和眼压急剧波动仍会导致眼后段血流障碍，尤其对于原本存在晚期青光眼视神经萎缩和视神经、视网膜缺血性病变的患者影响更大[8]。还有研究[9]证实急性眼压升高会导致视网膜功能的改变。眼压波动会对视神经视网膜血管造成较大的损害，对术后视力恢复有影响。临床上也发现，在早期做Phaco中，设置灌注瓶高为90 cm时会发现一些青光眼患者在术后出现了视盘苍白的现象，因此大部分有经验的医师都注意到术中过高眼压对视盘血供的危害，Phaco中均普遍降低了灌注瓶高。我们目前一般设置Phaco中的灌注瓶高不超过75 cm，依据是1 mmHg=1.33 cmH2O,术中眼内压必须低于正常的视网膜中央动脉压60 mmHg，对于有明显视神经萎缩的青光眼患者尽可能再降低术中的灌注瓶高，避免Phaco后出现明显视神经变苍白现象。但即使如此，Phaco中的眼压仍比较高。

在OCTA出现以前，检查手段只能测到大血管的血流，无法直接测量视盘微血管的血流信息。OCTA是最近几年发展起来的一种无创、方便和快捷的新型血管影像学工具，除具备传统OCT的优点，可获得血管的结构信息外，还能够分层观察视网膜脉络膜血管形态及毛细血管血流密度[10]。OCTA可以说是视网膜血管影像检查技术发展的里程碑，可用以观察视盘微血管变化，测定视盘及视盘周围的毛细血管密度，为临床研究视网膜视神经血供提供了直接证据。

本研究采用OCTA方法观察青光眼患者视盘的血流密度，对拟做小梁切除联合Phaco+IOL植入的视神经萎缩青光眼患者于术前和术后1 d、1周、1个月和3个月进行OCTA检查，评价青光眼白内障联合手术中Phaco对青光眼患者视盘血流密度的影响。纳入的青光眼患者有青光眼性结构和视野改变，术前眼压均降至21 mmHg以下，白内障为中度，不影响眼底OCTA检查，术后眼压控制良好，术后没有严重炎症反应，没有明显并发症，不影响OCTA检查。手术中Phaco的灌注瓶高统一设置为60～65 cm。结果表明，青光眼白内障联合手术中Phaco对视盘内的血流密度有显著影响，无论是视盘内所有血管密度还是视盘内所有毛细血管密度。术后第1天视盘内血流密度显著下降，然后逐步恢复，术后1周时检查已明显提高，术后3个月时达术前水平。表明小梁切除联合Phaco会导致视盘内血供障碍，但可以恢复。结果还表明该联合手术对盘周血流基本没有影响。这提示Phaco中灌注瓶高60～65 cm对视神经损害的青光眼患者是比较安全的。但有1例严重视神经萎缩患者，术后1 d视盘血流明显下降，术后1周、1个月和3个月时都没有明显恢复。这也提示我们，对于严重的视神经萎缩青光眼患者，手术医师更应该谨慎，在前房稳定情况下，尽量降低灌注瓶高，以尽可能降低术中眼压的急剧升高和眼压波动的幅度，尽可能减少对视盘的血供影响。对于这类视神经萎缩青光眼患者做Phaco或青光眼手术联合Phaco后应考虑使用活血化淤、增加血流的药物，以改善术后早期视盘血供，最大程度保障患眼的视功能。

为了探讨小梁切除术联合Phaco对视盘血流密度影响的危险因素，分别将患者按青光眼类型和年龄分组：POAG组和PACG组，70岁以上(含70岁)组和70岁以下组，结果显示2组手术前后的视盘血流密度下降差异均无统计学意义。下一步研究需要扩大样本量再进行分析，并在术前进行视野检测，按视野分期再进行比较分析，研究病情轻重是否为影响因素。

本研究还采用了OCTA的Angio Disc程序检测视盘周围2～4 mm直径平均视网膜神经纤维层厚度，结果显示，手术前后的视网膜神经纤维层厚度差异无统计学意义，说明小梁切除手术联合Phaco对视网膜神经纤维层厚度的影响不明显。