经腹膜后腹腔镜手术和开放手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的效果比较

颜冰 孙毅海 黄恒前

[摘要]目的 比較经腹膜后腹腔镜手术和开放手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的效果，并探讨经腹膜后腹腔镜手术应注意的问题。方法 选取2014年1月～2019年6月我院收治的106例单侧UPJO患者为研究对象，按照随机抽签分组方法分为观察组（53例）和对照组（53例）。观察组采用经腹膜后腹腔镜下离断肾盂成形术，对照组采用经腹膜后开放性离断肾盂成形术。比较两组的手术切口长度、手术时间、术中出血量、中转开放手术、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间、术后并发症、术后疗效。结果 观察组的手术切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后肠功能恢复时间、术后下床时间和术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组的手术时间、中转开放手术、术后并发症和术后疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经腹膜后腹腔镜离断肾盂成形术治疗UPJO具有微创、出血少、术后康复快等优点，较开放手术更有优势，值得临床推广应用。

[关键词]肾盂输尿管连接部梗阻;经腹膜后腹腔镜手术;经腹膜后开放性手术;离断肾盂成形术

[中图分类号] R693+.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（b）-0032-04

[Abstract] Objective To compare the efficacies of retroperitoneal laparoscopic surgery and open operation in the treatment of ureteropelvic junction obstruction （UPJO）， and to discuss the problems that should be paid attention to in retroperitoneal laparoscopic surgery. Methods A total of 106 patients with unilateral UPJO from January 2014 to June 2019 were selected as the study object， they were divided into the observation group （53 cases） and the control group （53 cases） according to the method of random drawing. The observation group underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty， the control group underwent open pyeloplasty. Incision length， operation time， intraoperative bleeding volume， conversion to the open surgery intraoperatively， postoperative recovery time of bowel function， time of postoperative ground activity， length of postoperative hospitalization， postoperative complications， postoperative efficacy were compared between the two groups. Results The incision length in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， the postoperative recovery of bowel function， time of postoperative ground activity and length of postoperative hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， there were significant difference （P<0.01）. The differences of operation time， conversion to the open surgery intraoperatively， postoperative complications and postoperative efficacy between two groups were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Compared with the open surgery， retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for UPJO has the advantages of minimally invasive， less bleeding and quick postoperative recovery， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ureteropelvic junction obstruction; Retroperitoneal laparoscopic surgery; Retroperitoneal open surgery; Dismembered pyeloplasty

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是肾积液常见的重要原因之一，如不处理，可引起肾盂内压逐渐增高、肾积液加重，进而导致肾脏不可逆的损伤。UPJO的治疗方法以手术为主，手术多采用开放性离断式肾盂成形术，术后梗阻可解除，能够恢复肾盂输尿管再通畅，改善临床症状，减轻肾积液，恢复肾功能，是治疗UPJO的“金标准”[1]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术已经被应用到泌尿外科手术[2]。1993年国外开始有腹腔镜技术治疗UPJO患者的报道，国内也逐渐开展，近十几年来发展较快。我院在2005年初开始陆续应用腹腔镜技术治疗UPJO患者。本研究选取本院收治的106例单侧UPJO患者的临床资料进行分析，比较经腹膜后腹腔镜离断肾盂成形术和经腹膜后开放性离断肾盂成形术的疗效，并探讨经腹膜后腹腔镜手术的治疗要点，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2019年6月我院收治的106例单侧UPJO患者作为研究对象，按照随机抽签分组方法分为观察组（53例）与对照组（53例）。观察组中，男30例，女23例;年龄13～63岁，平均（35.61±9.52）岁;病变位于左側35例，右侧18例;中度肾积液19例，重度肾积液36例。对照组中，男32例，女21例;年龄15～67岁，平均（38.19±7.75）岁;病变位于左侧33例，右侧20例;中度肾积液22例，重度积液33例。两组患者的性别、年龄、患侧、肾积液等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①均经影像学、实验室检查等明确诊断;②均为单侧病变;③术前符合手术指征[3]（诊断明确，并伴有肾盂输尿管梗阻伴有肾盂积液>30 mm、或肾盂积液致分肾功能<40%、或随访过程中分肾功能进行性下降>10%、或伴有反复临床症状性肾积液等）;④既往无腹部手术史。排除标准：①伴有其他重大疾病，如严重心脑血管疾病、严重肾功能不全、严重呼吸系统疾病、凝血机能障碍、免疫性疾病、恶性肿瘤;②肾盂输尿管肿瘤引起的UPJO;③双侧病变;④多器官同时手术者。所有手术患者及其家属对手术方式知情并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准同意。

1.2手术方法

观察组采用经腹膜后腹腔镜下离断肾盂成形术，气管全身麻醉后予健侧卧位，建立CO2气腹，采用“三孔法”，分别于腋中线骼嵴上1～2 cm处、腋后线肋缘下1 cm处、腋前线肋缘下处置入Trocar并使用相关手术器械，钝性分离腰背筋膜，向前推开腹膜，进入腹膜后间隙后形成腹膜后腔，显露肾下极，充分游离扩张的肾盂和肾盂输尿管连接梗阻段，继续向下游离一部分正常输尿管，暂不离断输尿管，先将扩张的肾盂裁剪掉多余部分，肾盂口呈喇叭状，肾盂下端呈舌状。狭窄段远端0.5 cm 处离断正常输尿管，并将病变部位切除。将离断后正常输尿管近端外侧纵行剪开2 cm，标注其剪开口的低位置，置入4.5F双J管（DJ管）于离断的输尿管和肾盂，用3-0薇乔线缝合固定肾盂舌状下端的低位处与输尿管断端标注的剪开口低位处，然后间断缝合输尿管和肾盂，肾盂输尿管吻合后的形状呈漏斗形。腹膜后间隙的肾盂输尿管吻合口周围放置引流管，保持引流管通畅，缝合切口。术后24～48 h引流量<15 ml时拔除引流管。术后防感染治疗，留置的导尿管应保持通畅，术后10～15 d拔尿管，如引流管引出的尿液较多应延迟拔尿管时间。术后6～8周拔DJ管。

对照组采用经腹膜后开放性离断肾盂成形术，气管全身麻醉后予健侧卧位，行腰部斜切口，长8～15 cm，逐层分离，进入腹膜后间隙，将腹膜推开至腰大肌前方，进入腹膜后间隙，显露肾下极，在游离扩张的肾盂及输尿管连接梗阻部位、多余肾盂修剪、病变部位切除、输尿管离断、肾盂输尿管低位吻合等处理同观察组。

1.3观察指标及评价标准

比较两组术中的手术切口长度、手术时间、术中出血量、中转开放手术，观察两组术后的肠蠕动功能恢复时间、下床活动时间、住院时间，统计两组的术后并发症（尿漏、切口感染、术后3～6个月复查切口皮肤是否感觉疼痛或麻木等感觉异常）、术后疗效（观察比较术后出院前1 d、术后3个月、术后6个月的疗效情况）。术后疗效的评价标准[4]：①临床症状消失或缓解，影像学检查（造影等）显示肾积液减轻明显或有所减轻为有效;②临床症状好转或短暂好转后症状复发，影像学检查（造影等）显示肾积液加重为无效。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中相关指标的比较

观察组术中的手术切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组的手术时间、中转开放手术所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。观察组在手术开展早期，手术时间较对照组的时间长，随着术者的操作技术熟练和设备的完善，手术时间明显缩短，甚至较对照组时间更短。观察组的中转开放手术是因为术中黏连较重，分离时出血较多，影响手术视野而中转开放手术。

2.2两组术中及术后相关指标的比较

观察组术后的肠蠕动功能恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.3两组术后并发症发生率的比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。出现尿漏的原因主要有未留置DJ管、术后DJ管脱落、吻合口间断缝合间距过宽（DJ管无脱落）等，经延迟留置尿管时间至4周拔除，尿漏1～2周后自愈。对照组出现的术后3～6个月切口皮肤仍明显感觉疼痛或麻木感与手术切口创伤严重、局部神经受损相关。

2.4两组术后疗效的比较

两组患者术后（出院前1 d复查显示）疗效均有效，对照组在术后3个月有2例出现治疗无效，术后6个月再次复查仍显示治疗无效;观察组在术后6个月有1例出现治疗无效。两组患者术后疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。术后治疗无效与尿漏、感染等因素造成再次狭窄有关。

3讨论

传统开放手术是治疗UPJO的“金标准”，但其具有切口長、创伤重、出血多、切口疼痛时间长、恢复缓慢、住院时间长和腰部切口影响美观等缺点[1-2]。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术在UPJO中的临床应用发展迅速，目前已接近甚至超过开放手术的治疗效果[5-6]。本研究结果显示，观察组的手术切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，术后肠功能恢复时间、术后下床时间和术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组的手术时间、中转开放手术、术后并发症、术后疗效方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），与文献报道基本一致[5-8]。经腹膜后腹腔镜手术具有创伤小、手术视野清晰、出血少、术后恢复快等优点，较开放手术更有优势。泌尿外科医生比较熟悉经腹膜后腹腔镜手术，其符合泌尿外科的手术原则，国内报道多倾向该入路手术[9-12];其缺点是手术空间和视野相对较小，手术操作稍复杂，需要术者熟悉腹膜后的解剖结构和具有熟练的腹腔镜下操作技术，学习曲线相对较长，是一个经验积累过程。根据本研究结果以及复习相关文献报道[13-15]，经腹膜后腹腔镜手术应注意以下问题：①术中发现局部黏连较重、术中出血较多、影响镜下手术视野及操作时，建议马上选择开放手术，不盲目强调腹腔镜手术。②肾盂输尿管的裁剪和再吻合是关键，操作要有足够的耐心和细致，操作熟练后，裁剪和缝合打结的时间明显缩短。③梗阻狭窄段切除范围要把握好，如切除不够彻底会影响术后效果，切除范围过宽会造成吻合口张力过大而影响吻合口愈合。④术中力求准确裁剪多余的肾盂，重新吻合的肾盂输尿管连接部吻合口的位置应在肾盂最低位，形如漏斗，更符合尿流动力学。⑤吻合口尿漏是主要并发症之一，也是感染和再次狭窄的主要原因，应引起重视。吻合口尿漏的防治措施[15-17]：术中顺利留置DJ管，DJ留置管时间在6～8周以上，保证输尿管引流通畅;尿管留置1～2周以上，保持尿管引流通畅，确保膀胱内低压，防止肾盂输尿管连接部吻合口因内压过高致尿液外漏，必要时可以延长拔除尿管时间;在吻合过程中注意缝合间距适中，尽量减少钳夹吻合口边缘组织，防止吻合口边缘组织的缺血坏死而引起吻合口瘘;以上措施对防止术后肾盂输尿管吻合口尿瘘及再次狭窄意义重大。

综上所述，经腹膜后腹腔镜离断肾盂成形术治疗UPJO的效果确切，具有手术视野清晰、手术切口小、损伤小、出血少、术后恢复快、切口相对美观等优点，较开放性手术更有优势，符合泌尿外科手术的微创理念和发展方向，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-03-06  本文编辑：祁海文）