超声引导下三氧局部注射联合三氧大自血在肌筋膜疼痛综合症诊疗中的应用

叶 攀，雷 柯，胡海涛，宋 巍，王佳佳，张婷婷，江洁梅，叶 冉

(安徽省淮北市中医医院 超声科，安徽 淮北 235000)

肌筋膜疼痛症(肌筋膜疼痛综合征Myofascial pain syndrome，MPS)是一个很大程度上未被诊断和治疗的疾病，是浅表肌筋膜软组织常见病和多发病，1942年美国临床医师JanetTravell首先提出，[1]多由急、慢性损伤或劳损后形成的结节，以多种方式存在呈现，可触摸到紧绷的条索状或带状肌筋膜结节，常伴有中枢敏化的特征。触发点有无是诊断肌筋膜疼痛症的特征性的标志，准确定位触发点是治疗MPS成功与否的关键。很多治疗浅表肌筋膜软组织疼痛的疗效并不理想，其原因是没有找到正确合理的检查手段和诊断标准，导致病变部位不明确，诊断依据不可靠，治疗没有针对性，方案方向错误甚至南辕北辙，将治疗目标转移到牵涉痛的位置，治疗效果自然不会理想或根本无效，甚者会加重病情。本项目选择联合应用高低频超声引导，充分发挥超声对浅表软组织形态学改变的成像辨识较其他任何影像检查优越性，清晰显示浅表肌筋膜软组织病变的内部结构层次及其与周围组织的图像特征，使诊断更明确，治疗更精准。三氧是有很强氧化性的气体，抗炎及镇痛、减少局部炎性物质的蓄积、改善微循环，无二次污染损害、高效、绿色。免疫三氧自体血回输联合超声引导三氧局部注射治疗比其他单独盲穿局部注射或者免疫三氧自体血回输治疗显然高效可靠。超声引导结合绿色三氧治疗锦上添花，在肌筋膜疼痛诊疗领域中尖端前沿，简便快捷。有着广阔的应用前景，应大力推广，但目前国内罕有报道。

一、资料和方法

1.研究对象

选取2016年10月至2018年8月前来院住院的肌筋膜疼痛综合症患者40例。年龄在30～79岁，病史3月～5年。诊断62个部位，在超声引导下局部药物及三氧局部注射并联合三氧自体血回输治疗40例，62个部位。VAS评分均大于等于5分者。排除硬膜囊或神经根压迫、恶性肿瘤、局部皮肤病；严重的骨质疏松；严重手术和外伤性瘢痕、急危重患者及感觉障碍者，可能与MPS同时存在的疾患者。

2.仪器与方法

(1)仪器 使用Mylab-SIX+彩色多普勒超声诊断仪，探头频率C1-8MHz，L6-18MHz，德国卡特臭氧治疗仪(Ozone therapy devices) 智能型仪器

(2)方法 诊疗质控：所有超声检查诊断、引导及穿刺操作均由同一高年资经验丰富的超声医学专业副主任医师操作完成。目标结构确认后进针操作，全程图像录制、数据采集及存储由具备中级及以上的超声医师操作完成。药物和三氧采取及推注由同一位具有执业护师资质的护理人员完成。

超声引导诊疗方法：注射之前超声常规对目标结构行初筛扫查，对每一个疼痛部位的图像进行最大优化。并预留一定的时间准备，以便获取目标组织结构的主要信息、选择匹配的探头类型，最佳的穿刺路径及穿刺针长度，注意根据要进行检查部位的深浅，分别或联合使用高低频探头对疼痛部位及其拮抗部位和与其有相同解剖结构无疼痛感觉的部位分别反复对照扫查，每次超声检查保持同一体位，动态观察局部活动关节保持相同伸缩状态及幅度。在保证充分显示目标结构的条件下，尽量使病人处于舒适体位，选用与检查时的同一安全路径，一手徒手固定探头，一手在超声实时引导下持针穿刺(徒手操作优势有利于操作者根据病变部位选择优势手持注射器，非优势手固定探头)同时结合患者病史、体格捡查、主诉、VAS评分，对病情进行总体评估，明确诊断后筛选适合医治的患者，制定最优可视化操作方案，保证患者知情并签署知情同意书。超声引导下局部三氧注射治疗结束后即刻对局部注药部位进行VAS 评分。并于当日或次日联合三氧大自血治疗。以疼痛症状缓解VAS评分为2分以下为临床治愈，继续自体血回输治疗直至一个疗程结束。随访2周未复发为本次治疗治愈。

超声引导疼痛部位液压分离松解并三氧局部注射 ：(1)方案A:超声引导下疼痛部位药物及三氧局部注射治疗，罗哌卡因+30ug/ml三氧混合气体3～10 ml，视病情3-4天后VAS评分大于或等于4分者，行再次局部注射治疗。(2)方案B:超声引导下疼痛部位药物及三氧局部注射治疗，罗哌卡因+得宝松+30 ug/ml三氧混合气体3～10 ml。视病情一周后VAS评分大于或等于4分者，行再次局部注射治疗。(3)医用三氧气体是由德国卡特医用臭氧治疗仪(Ozone therapy devices) 智能型仪器制备。

医用三氧大自血疗法：用抗氧化含有抗凝剂的特质专用血袋抽取患者自身静脉血液100ml，然后应用智能型医用三氧仪器即时制取三氧含量20-40ug/ml的医用三氧混合气体约100ml注入血袋，并用血液摇晃器慢慢摇匀5分钟，将三氧混合气体与血液充分混合后，通过原采血的静脉通道重新输回患者体内，整个过程约20～40分钟，一般7～15次为一疗程,含三氧浓度从低到高开始，至疗程中最高浓度时，再从高到低结束。

记录下疼痛治疗前后的VAS评分，对治疗前后的VAS评分数据进行分析，并随访2周，记录其不良反应评估其安全及实用性。

3.统计分析

使用 SPSS10.0软件，计量资料以均数 ±标准差表示，采组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用X2检验，P<0.01为有统计学差异。

二、结果

超声引导下药物及三氧局部注射联合免疫三氧自体血回输治疗40例，62个部位。局部疼痛区的软组织超声表现主要较对侧增厚变薄不一，回声增强或减低，结构层次模糊紊乱，血流信号异常等，且因发病时间长短不同而表现多样。治疗中针柄、针尖和目标结构全程实时动态的超声图像清晰显示，触发点筋膜黏连、挛缩结节被局部注射的药物和三氧分层、分块地分解松开和浸润，三氧混合气体的呈强回声弥散，扩散范围常常超过超声视野。病变部位临床疼痛治愈后，声像图表现也较健侧不同，回声强弱较前改变趋于健侧，结构层次较前清晰。棘上韧带炎治疗后较前超声图像回声增强，厚度变薄，水肿减轻；外形由向后方饱满凸起“拱桥”形改变呈松弛的“波浪”形；张力减低，直接调整了机体生物力线或局部关节力学的平衡状态。表1：三组年龄比较无统计学意义；表2：治疗前三组、治疗三组后VAS评分比较P>0.01，无统计学意义；治疗前、后VAS评分比较P<0.01，均有统计学意义。

表1 治疗前、后三组年龄比较

表2 治疗前、后三组VAS评分比较

三、讨论

浅表肌筋膜是一个多层结构的软组织，[1]是一个除了循环系统和神经系统以外人体软组织组成的纤维网络，在活体上是一个无缝连接的整体，[2]肌筋膜疼痛症是上述人体软组织组成的纤维网络结缔组织的无菌性炎症的病理改变刺激神经引发疼痛。本项目病例超声主要表现为局部疼痛区的软组织较对侧增厚，回声依据病变部位及发病时间不同而表现不一。且尽管是临床治愈后，声像图表现也较健侧不同，彩色多普勒也并未能像痛风与风湿急性期那样获及丰富的血流信号显示，[3-4]无菌性炎炎症最重要的特征是白细胞大量渗出，并非是充血，因肢体受到过度牵张时，肌筋膜结缔组织组成的纤维网络和末梢神经等出现细微拉断，组织、淋巴液渗出，因而局部组织并不表现感染性病灶的红、热。中性粒和单核巨噬细胞集聚渗出、免疫复合物、坏死组织细胞的碎片积聚，导致局部软组织体积增大，肿胀压迫神经。相对其原来的容受空间狭小，对动脉挤压，导致毛细动脉血供减少，对毛细静脉挤压代谢产物不能及时清理排出病变组织，积聚刺激感觉神经纤维末梢产生疼痛。

1.超声在诊断中的价值

超声可将皮肤、筋膜、肌肉明确区别，对激痛点可清晰成像，并通过比对相同部位的解剖结构来判断有无组织结构的病理改变，MPS回声强弱虽较前改变趋于健侧，但由于病变组织结构的位置深浅、成份差异，病变程度、病程长短等影响超声表现，特异性差，而病变部位组织结构层次清晰程度，厚薄不一，边界模糊、毛糙等超声表现敏感性高(如图1)。

图1 梨状肌大转子附着处肌腱较健侧增厚、回声增强结构层次模糊(右图为患侧，箭头所指)

特别是韧带肌腱的纤维层次图像表现敏感，在治疗前后改变明显，本项目认为可为治疗前后好转与否的重要指标，更有诊断价值。可能是现代生活方式造成长期固定不正确坐姿较多，本项目棘上韧带和棘间韧急慢性炎症例数较多，治疗前超声图像回声减低，增厚，饱满张力高，呈”拱桥”形向后方凸起，,治疗后棘上韧带后，呈“波浪”形改变，回声较前增强，水肿减轻，张力减低超声均可直视。伴随棘上韧带肿胀减轻而患者疼痛症状消失，患者疼痛症状与棘上韧带的声象图的改变相对应，而椎间盘突出并未改变。可见椎间盘突出不是腰部疼痛的直接原因而是肌筋膜生物力线失衡的结果。随着医学病因学的进展，逐渐认识到肌筋膜生物力线的失衡才是发生损伤造成疼痛的根本原因，本项目几乎所有机体对称性力线失衡的肌筋膜软组织因素的超声图像都有表达。

2.超声引导在治疗中的价值

疼痛是一个复杂的生理和病理过程，除了自主神经外还涉及酶类、内分泌、免疫系统以及情感状态。本项目所选治疗患者都满足超声引导三氧局部注射治疗的适应症，[5]直接调整机体生物力线或局部关节力学的平衡状态。同时可对静脉血管条件不好的三氧大自血治疗患者的采血和输血中精准引导静脉穿刺，取得事半功倍的治疗效果。

传统意义上的封闭因未在可视下注重肌腱、血管、神经等组织结构的保护，且应用激素剂量和浓度较大，超声引导使这项技术做到了真正的精准，越来越受到医患双方的肯定和重视。鉴于本研究治疗前三组、治疗三组后VAS评分比较P>0.01，无统计学意义，三氧气体比液体更易在狭小细碎的空间内弥散，且因气体的反射强也更易被超声所显示,超声对三氧气体的弥散范围、层次，低阻力方位组织内的狭小细碎间隙弥漫均能清晰显示(如图2)，间接反映有无组织粘连，超声引导下注射液体，分离柔和，不良反应低，比起传统内科全身应用甘露醇组织脱水，有电解质紊乱及脑梗的风险；甾体激类药物副作用更大。超声明确的诊断保障了治疗的底线，减少用药剂量，表1显示联合甾体类药物并未增加治疗效果。VAS差异无统计学意义，而单纯三氧无二次污染，副作用小，且治疗效果显著，取得事半功倍的治疗效果。

图2 胫侧副韧带滑囊内三氧注射前后(上图为注射前，下图为注射后)

疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情感体验。[6]超声引导下三氧局部注射联合三氧大自血治疗前后、随访都采用了自发性疼痛评估法(视觉模拟评分法VAS)，简便直观，客观灵敏，对比性强。40例，62个部位患者疼痛VAS评估清晰客观。

三氧能提升红细胞内多种酶的活性，增强过氧化酶反应，产生免疫信使，清除机体过多的自由基，从而调节机体的抗氧化能力。局部痛点注射可氧化、灭活、分解、多种致痛物质，并能迅速改善组织的缺氧缺血。当然其内仍有很多未知领域有待于更深层次的研究。

四、结论

筋膜网络作为整体将全身每个部位的肌肉和骨骼包裹起来、相互作用，使肌肉产生的张力均衡安全有效的传递，肌肉筋膜紧缩或延长会打破阴阳平衡，导致失衡疼痛。应用超声无创、灵便、实时、动态无放射性的优势跟踪“列车及轨道”进行扫查，静态可检测结构，动态可评估功能。超声引导下三氧局部注射联合三氧大自血在肌筋膜疼痛症诊疗明确诊断、实时精准治疗以及治疗效果的评估等诸多方面无疑开辟了诊疗一体化的简洁路径，且疗效短见效快，短期内随访未见复发及不良反应，为临床多种疼痛治疗提供了安全有效的新选择，值得推广。虽然目前该项诊治技术已取得一些研究成果，但鉴于MPS回声性质尚未明确，大样本的病理依据缺乏，特别是超声引导下肌筋膜疼痛症局部三氧注射治疗术，需要经过严格培训才能开展。因此该项技术还要进一步实践和探索。