经导管动脉栓塞治疗获得性子宫动静脉畸形的疗效分析

李 臻，詹鹏超，李 鑫，纪 坤，白亮亮，石 洋，叶书文，谢炳灿，韩新巍

郑州大学第一附属医院放射介入科 郑州 450052

子宫动静脉畸形(uterine arteriovenous malformation，UAVM)是一种罕见病，目前国内外文献报道仅300余例，且以个案居多,表现为子宫动脉及其分支与子宫静脉丛之间没有正常的毛细血管网连接，而通过异常动静脉吻合直接分流[1-2]。根据病因UAVM可分为先天性和获得性。先天性UAVM是因胚胎期原始血管结构发育异常导致动静脉异常吻合持续存在，随着生长发育形成各种数量、大小不同的动静脉畸形[3]。获得性UAVM相对于先天性更常见，因感染、子宫创伤、妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)等诱发创伤后血管畸形重建，创伤动脉与子宫肌层或者内膜静脉形成异常血管交通，从而形成UAVM[4-6]。获得性UAVM治疗方案的选择主要取决于患者的临床状况、病变程度以及对生育的需求，介入栓塞治疗因微创、疗效确切、可重复等优点得到临床认可[7-8]。经导管栓塞治疗包括经动脉和静脉栓塞两种途径。经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)治疗UAVM文献报道极少。现就我科收治的UAVM 7例TAE治疗资料总结、分析如下，供临床参考。

1 临床资料

1.1病例资料2013年1月至2019年1月我院应用TAE治疗获得性UAVM 7例。7例均有月经增多、阴道出血等相关症状，既往有子宫感染、刮宫术或剖宫产术等子宫创伤性手术史，超声、CT、MRI、DSA检查中至少有2种UAVM典型影像学表现，系列β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查均为阴性，可排除GTD，均无其他盆腔恶性肿瘤存在。7例的基本资料见表1。患者均知情同意后接受TAE治疗。

表1 7例UAVM患者的基本资料

1.2介入治疗DSA(Artis Zeego型)为西门子公司产品，5F猪尾导管、5F 蛇管为库克公司产品，SP微导管、导丝为日本Terumo公司产品。明胶海绵(直径350～560 μm/560～710 μm)或聚乙烯醇(PVA)颗粒(直径150～350 μm/350～560 μm)等栓塞剂，均为艾力康公司产品。

患者局麻，以改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入5F鞘管，引入5F猪尾导管至腹主动脉行高压造影，了解髂动脉形态及有无其他责任血管(如卵巢动脉)。导丝辅助引入5F蛇管分别至双侧髂总、髂内动脉造影，确认责任血管、病变范围、供血动脉及引流静脉。超选择插管至供血动脉，以适宜规格的明胶海绵或PVA颗粒行畸形血管床栓塞，复查造影确认畸形血管栓塞彻底。术毕拔管，加压包扎。

1.3治疗及随访结果见表2。7例共接受9次TAE，全部成功。术后随访2～5 a，随访方式为门诊及电话随访。所有患者经首次TAE后贫血、出血及月经增多等症状明显改善，甚至消失，无严重并发症发生。2例治疗后出现栓塞后综合征，表现为发热、恶心、腹痛，经对症治疗3～7 d后症状消失。7例首次TAE治疗后3～10周均恢复正常月经周期。术后1 a， 3/7患者成功妊娠，其中2例成功足月顺产；1例妊娠24周后流产，后又出现月经增多及阴道不规则出血，症状复发，再行2次栓塞治疗后痊愈。

表2 7例UAVM患者的治疗方案及随访结果

1.4典型病例患者，女，29岁，以“不规则性阴道出血2个月”为主诉入院。其影像学资料见图1。术中明确诊断为UAVM，经1次TAE治疗后出血症状消失，随访期间无复发。

超声示子宫肌层回声不均匀，局部区域血流异常丰富呈“五彩镶嵌样”改变，脉冲多普勒显示病变区高流速、低阻力血流信号和静脉血流动脉化频谱(图1A)。CT平扫可见子宫增大，增强可见弥漫性血管团影(图1B、C)，CTA可见UAVM全貌，畸形血管团及引流静脉清晰可见(图1D、E)。MRI可见子宫肌层广泛迂曲的流空信号影(图1F)，增强后血管强化明显(图1G)。DSA可见巢状畸形血管团、粗大的引流静脉(图1H、I)，经超选择栓塞后造影示畸形血管及引流静脉消失(图1J、K)

2 讨论

UAVM发病年龄多在育龄期，其中约96%为绝经前妇女，5%为未产妇[9]。典型症状为月经过多和阴道出血，占所有子宫出血的1%～2%，可表现为反复间歇性出血或急性大出血，严重时可危及生命[10]。当临床出现过度、间歇性子宫出血症状时，特别是有子宫手术史者，应考虑UAVM[11-12]。UAVM的早期诊断重于治疗。宫腔镜及刮宫等妇科手术可能诱发或加重出血[13]。经阴道及盆腔超声检查是诊断UAVM的首选方法，CT、MRI能够确定子宫及畸形血管形态、部位和邻近组织受累情况，有助于制定治疗策略[7]。CTA可更清晰反映畸形血管全貌、供血动脉及引流静脉，对TAE治疗起到重要的指导作用。DSA是诊断UAVM的金标准，一般在DSA下直接行TAE。

获得性UAVM的外科治疗包括子宫切除、子宫动脉结扎等，一般不作为治疗首选。子宫动脉结扎后很快会有侧支循环向畸形血管供血，导致复发；而子宫切除术仅适用于反复栓塞效果差、无生育要求的患者[14-15]。对于临床状况良好、血流动力学稳定(血流速度小于0.39 m/s)者，可行药物治疗；依据为雌激素可以调节血管内皮细胞的增殖和分化，促进子宫动静脉畸形的发展，而抗雌激素类药物可减少UAVM血流灌注量并抑制其生长[16-17]。Nonaka等[18]使用药物治疗1例，6个月后病灶消失并成功生育。对于严重的UAVM，应以TAE为主要治疗方式，药物治疗仅作为辅助[19]。

自Forssman等[20]于1982年首次成功实施子宫动脉栓塞术后，TAE已成为UAVM主流治疗方式，其有以下优势[21-22]：①止血效果立竿见影。②可保留子宫生育功能，满足患者生育要求。③技术微创、安全，可重复。Wang等[23]报道TAE治疗UAVM成功率达到88%(37/42)，其中13例成功妊娠，11例足月生产，仅7例出现栓塞后综合征，经对症治疗后消失。经静脉途径栓塞的报道相对较少，适用于DSA发现有明确引流静脉显影者，可逆行经引流静脉进行栓塞治疗[24]。超声引导下治疗是近年来新兴的治疗方式，其最大优点为没有射线辐射。Bandura等[25]报道在超声引导下经皮穿刺注射人纤维蛋白密封剂治疗14例UAVM，取得了良好疗效。Yan等[26]应用超声引导下高强度聚焦超声消融术亦成功治愈了1例UAVM。

本组7例获得性UAVM接受TAE治疗,应用的栓塞材料为明胶海绵和PVA颗粒，栓塞效果令人满意。7例患者中有3例TAE后成功妊娠，其中1例流产后阴道出血症状复发，考虑可能原因为：①首次栓塞治疗不彻底，残余UAVM导致了流产，流产后UAVM 加重。②首次栓塞治疗良好，因其他原因流产后导致新发UAVM。由于该患者有强烈的生育要求，后续又接受了2次TAE治疗，随访至今，患者一般情况良好。

需要强调的是，TAE的关键在于彻底栓塞畸形血管床，不遗漏供血动脉(如卵巢动脉)。本研究中有3例患者卵巢动脉向畸形血管床供血，2例为单侧参与供血，1例为双侧参与供血，均行超选择动脉栓塞。Kim等[27]提出双侧子宫动脉栓塞效果优于单侧，可减少复发。栓塞剂的选择亦影响疗效。常用的栓塞材料有明胶海绵、PVA等颗粒栓塞剂，Onyx胶、NBCA胶等液体栓塞剂。明胶海绵为暂时性栓塞剂，血管容易再通，复发率较PVA、NBCA胶等永久性栓塞剂高[28]。NBCA、Onyx等组织胶可完全闭塞畸形血管，引起畸形血管壁炎症和纤维化，达到治疗目的，但其价格相对昂贵，对技术要求较高[29-30]。此外，切忌以弹簧圈栓塞供血动脉，而不处理畸形血管团。

本组TAE术后常见反应为栓塞后综合征，包括发热、恶心、呕吐和盆腔疼痛等症状，对症治疗后均可缓解，目前尚无肺栓塞、子宫坏死等严重并发症的报道，提示其安全性良好。

综上， TAE对于获得性UAVM是一种安全有效的治疗方式，能明显改善月经增多、子宫出血等症状，并可保留子宫生育功能。