遗传性易栓症实验室检测报告应个体化解释*

张云聪，乔蕊(.北京大学国际医院检验科，北京006；.北京大学第三医院检验科，北京009)

生理止血过程本质上是由促凝系统、抗凝系统和纤溶系统三者之间达成的一种动态精密的平衡。若平衡被打破，凝血紊乱就会发生。当抗凝系统中的抗凝蛋白缺乏时，抗凝活性减低，就容易发生血栓；同理，当促凝系统中的凝血因子活性持续升高或纤溶系统的活性持续减低时，血栓发生的可能性也会增加。

而遗传性易栓症就是由于基因突变导致止血系统蛋白质活性或质量异常所引起的已发生血栓的疾病的状态。根据基因突变造成的影响，可以分为导致抗凝活性减低的突变和导致促凝活性增强的突变，见表1[1]。同时，该分类可以反映遗传性易栓症的本质，即基因突变引起的蛋白质缺陷导致止血平衡的破坏。由于凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210突变在亚洲人种中极为罕见，所以，在中国遗传性易栓症的检测主要是针对抗凝蛋白[蛋白C(protein C, PC)、蛋白S(protein S, PS)和抗凝血酶(antithrombin, AT)]的检测，而这些抗凝蛋白在很多临床情况下都会发生改变或检测受到干扰，所以遗传性易栓症的诊断特别需要结合患者临床情况个体化谨慎分析。

表1 遗传性易栓症试验

1 华法林抗凝治疗导致的PC和PS减低

病例：青年男性，主诉“左下肢疼痛肿胀3 d”。患者既往曾查PC 104%，PS 99%，并诊断抗磷脂综合征。本次行超声检查示：左下肢股浅、腘、胫后、腓静脉，小腿内侧肌间静脉血栓形成。予华法林口服4 mg qd(每日1次)，查凝血酶原时间(prothrombin time, PT)14.5 s，国际标准化比值(international normalized ratio, INR)1.34；PC 30%(↓)，PS 31%(↓)。

思考：该患者下肢深静脉血栓形成是因为PC和PS同时缺陷导致的吗？

解释：凝血因子F Ⅱ、F Ⅶ、F Ⅸ、F X、PC和PS是维生素K依赖的蛋白质，这些蛋白质都需经过维生素K依赖的谷酰基羧化酶作用，才能合成带有γ羧基谷氨酸(γ-carboxyglutamic, Gla)结构域的有活性的蛋白质。Gla结构域带有正电荷，可以在Ca2+参与下，与带负电荷的磷脂结合。而活化PC(activated protein C, APC)和 PS的抗凝活性正需要其Gla结构域与细胞、血小板和微粒膜表面带负电荷的磷脂结合。所以当机体摄入维生素K拮抗剂时，如华法林、灭鼠药、含N-甲基硫化四氮唑侧链结构的抗生素(干扰维生素K参与的羧化反应)，PC和PS的Gla结构域缺陷，无法与磷脂结合，故表现PC和PS活性减低[2]。

所以本例患者口服华法林(4 mg qd)，PT(14.5 s)已延长，提示F Ⅱ、F Ⅶ、F Ⅸ、F X活性已因缺乏Gla结构域活性减低。而口服华法林时，PC和PS通常比这些凝血因子减低的速度更快。该患者PC活性检测采用发色底物法，不受PT延长的影响，是真正意义上的活性减低。所以本例患者的PC和PS同时减低应该是因为接受华法林治疗减低，而不是其发生下肢深静脉血栓的原因。

2 肝脏合成功能障碍导致的抗凝蛋白普遍减低

病例：老年女性，主因“腹胀4月，双下肢进行性水肿2月余”入院。患者既往类风湿关节炎诊断明确，目前口服“甲氨蝶呤+正清风痛宁”。完善检查，查AT 18%(↓)，PC 25%(↓)，PS 86%，F Ⅱ 31.8%(↓)，F V 62.9%，F Ⅶ 32.7%(↓)，F Ⅷ 136.4%，F Ⅸ 45.9%(↓)，F X 48.2%(↓)，F Ⅺ 29.5%(↓)，F Ⅻ 15.7%(↓)。行腹盆腔增强CT：肝脏体积缩小。胃镜：胃底静脉曲张；慢性浅表性胃炎。双下肢静脉超声：右侧腘静脉和腓静脉血栓形成。

思考：患者凝血因子普遍减低为什么还会发生下肢深静脉血栓？

解释：增强CT、胃镜和静脉超声提示这是一名肝硬化患者，而肝硬化患者因为肝脏合成功能减低，除了F Ⅷ(肝脏网状内皮系统合成)和血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)(内皮细胞合成)外，其他凝血因子、抗凝蛋白和纤溶蛋白都因合成减少而活性减低，表现促凝能力和抗凝能力都减低的脆弱平衡状态(见图1)[3]，所以很容易在有其他因素(感染、免疫炎症等)作用下导致止血平衡失衡，出现血栓或出血表现。

所以，本例患者的凝血因子普遍减低(除了F Ⅷ 136.4%)，同时抗凝蛋白(AT 18%，PC 25%)减少，符合肝硬化导致止血系统改变，很可能是因为肝硬化的脆弱止血平衡受到二次打击(例如类风湿关节炎活动、自发性腹膜炎)后失衡导致了下肢深静脉血栓。患者PS没有减低，可能是因为PS检测使用以PT试验为基础的凝固法。因为肝硬化凝血因子减低，导致PT延长，进而导致PS假性偏高。

3 正常妊娠期间可表现抗凝蛋白减低

病例：青年女性，孕26周。既往体健。该孕妇进行实验室筛查：AT 90%，PC 136%，PS 45%(↓)。

思考：该孕妇是PS缺乏患者吗？需要抗凝干预吗？

解释：正常妊娠时，随着孕周的增加，可能由于激素变化，机体会发生内皮止血逐渐增强(血管性血友病因子增加、金属蛋白酶13减少)、血小板稀释伴消耗、凝血因子逐渐增高[F Ⅶ升高10倍、纤维蛋白原(Fib)升高2～4倍]；同时抗凝蛋白减少(PS减少50%)，纤溶活性减低(组织型纤溶酶原激活物减少80%、纤溶酶原激活物抑制剂-1/2升高25倍)(见图2)。所以妊娠期止血平衡会向高凝倾斜，应对分娩时巨大出血风险[4-6]。有研究报道，孕期抗凝系统活性减低，特别是PS，游离状态和总的PS均会降低。孕期PS降低程度可达55%，其降低开始于孕早期和孕中期，孕后期即保持稳定[7-9]。

所以，该孕妇的PS应该属于妊娠期抗凝蛋白减低的正常生理表现。另外由于PS检测使用以PT试验为基础的凝固法，妊娠时由于凝血因子水平升高，导致PT缩短，进而可能导致PS假性偏低。

4 妊娠期并发症可导致抗凝蛋白进行性减低

病例：患者，41岁，双胎妊娠，早发型子痫前期，入院后持续硫酸镁解痉，地塞米松促胎肺成熟、抑制炎症。查Fib减低(3.82 g/L→2.70 g/L)，D-二聚体(D-Dimer)持续升高(1.3 μg/mL→2.48 μg/mL)，血小板进行性减低(170×109/L→120×109/L)，AT 57%。2 d后复测AT降至45%。

思考：该孕妇AT进行性减低提示什么重要的临床信息？

解释：子痫前期是一种由于胎盘发育障碍导致的胎盘介导妊娠并发症，特点是由于胎盘缺血再灌注损伤等复杂的病理改变时，孕妇处于全身血栓炎症反应状态：内皮损伤、炎症激活，多种细胞来源的微粒水平升高，这些改变导致持续凝血因子激活(凝血因子消耗减低)、血小板消耗、抗凝蛋白消耗(AT消耗减低)，引起止血平衡的进行性破坏，使机体处于易栓状态[7,10]，类似于慢性弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。

所以，该患者Fib减低，D-二聚体持续升高，血小板进行性减低，提示患者促凝系统处于明显消耗状态。同时AT进行性减低(57%→45%)提示抗凝蛋白为对抗高凝状态也在被进行性消耗。通常，AT持续减低是诊断DIC较为敏感的指标，所以患者AT减低提示全身炎症状态加重，止血严重失衡，为防止发生DIC，可能应该尽快终止妊娠。

5 妊娠合并肝脏合成功能障碍可导致抗凝蛋白减低

病例：女性，停经27周，主诉“阴道流血1 d”。患者既往有HBsAg、乙肝病毒e抗体(HBeAb)、乙肝病毒核心抗体(抗HBc)3项阳性，肝功能异常，入院测血压154/85 mmHg。实验室检查：血小板169×109/L，PT 11.3 s，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)33.1 s，Fib 2.51 g/L，凝血酶时间(thrombin time, TT)18.5 s，D-二聚体0.49 μg/mL，AT 27%，PC 25%，PS 54%，丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase, ALT)399 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase, AST)162 U/L，清蛋白(albumin, Alb)25.5g/L，乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)270 U/L，24小时尿蛋白定量0.339 g/24 h，HBV DNA 2.83×106IU/mL。3 d后复查PT 11.5s，APTT 33.5s，Fib 2.59 g/L，TT 17.8 s，D-二聚体0.48 μg/mL。

思考：该患者是妊娠期急性脂肪肝，还是慢性活动性肝炎呢？

解释：该患者由于慢性肝炎、肝功能异常，肝脏合成功能障碍，大部分凝血因子和抗凝蛋白合成减少(AT、PC和PS的活性水平显著减低)[3]。同时患者合并妊娠，加剧了抗凝蛋白的减少[4]。因此当妊娠合并肝脏合成功能障碍时，动态监测止血系统，有助于妊娠期并发症的鉴别诊断。

所以，该患者入院后监测凝血指标比较稳定(PT 11.3 s→11.5 s，APTT 33.1 s→33.5 s，Fib 2.51 g/L→2.59 g/L，TT 18.5 s→17.8 s，D-二聚体0.49 μg/mL→0.48 μg/mL)，未出现进行性恶化，基本可以排除妊娠期急性脂肪肝。最终考虑患者为慢性活动性肝炎、早发型子痫前期，转入传染病医院继续治疗。

6 复发性流产与易栓症中度相关

病例：女性，33岁，因男方弱精症，移植了2枚胚胎。在孕11周时发现PS缺乏(PS 2%)，PC 68%，AT 72%。检测其母PS 17%(既往正常完成妊娠)。该患者在孕11周时开始低分子肝素治疗(4 100 IU/d)，至孕17周时，因出现牙龈出血停药，此时PS 14%。患者孕26周时出现先兆早产，再次应用低分子肝素治疗(5 100 IU/d)，至孕28周患者胎膜早破。分娩后3个月，患者复查PS 7%，PC 82%，AT 90%，开始低分子肝素5 000 IU bid(一天2次)的治疗。

思考：患者是不是PS缺乏症?

解释：正常妊娠期间，孕妇可出现抗凝蛋白活性减低，但该患者PS活性极低，且其分娩后PC和AT均恢复正常水平，仅PS活性仍呈低水平。有研究显示，复发性流产与易栓症(例如F V Leiden突变)中等程度相关(Odds ratios：2～3)，主要是孕20周后的胎死宫内与易栓症相关；但是大多数易栓症的女性患者还是可以正常完成妊娠[11]。

所以，该患者孕期及分娩后PS活性均低，同时其母亲也存在PS活性减低的情况，考虑患者为遗传性PS缺乏症。

7 急性血栓形成时不宜进行易栓症检测

病例：中年男性，工作中发生气短、胸痛。既往无血栓病史和家族史。入院后诊断肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，立即给予肝素抗凝治疗，同时华法林5 mg qd(每日1次)；2 d后进行易栓症试验检测：PT 15 s(↑)，APTT 80 s(↑)，Fib 4.5 g/L(↑)，TT 25 s(↑)，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)117.2 μg/mL(↑)，D-二聚体10.3 μg/mL(↑)，AT 70%(↓)，PC 68%(↓)，PS 41%(↓)；dRVVT-S 115 s，dRVVT-C 34 s，ndRVVT-R 3.03(↑)；SCT-S 159 s，SCT-C 49 s，nSCT-R 2.79(↑)。

思考：多个抗凝蛋白缺乏是导致患者PE的原因吗？

解释：分析患者检测时的状态，可以发现患者当时由于发生急性血栓，正在进行肝素和华法林的初始治疗。该患者Fib升高，提示其可能为急性血栓后发生急性时相反应所致。APTT、TT同时延长，提示患者在使用肝素治疗，虽然磷脂依赖时间(dRVVT和SCT)检测结果提示狼疮抗凝物阳性，但抗凝治疗(肝素、华法林等)干扰狼疮抗凝物(lupus anticoagulant,LA)检测，所以本次检测存在假阳性可能。患者PC和PS活性减低，同时PT延长，提示患者PC和PS减低可能为接受华法林治疗导致。AT活性减低，同时FDP和D-二聚体升高、TT延长，提示AT减低可能为新形成血栓和肝素治疗消耗所致。

所以，该患者多个抗凝蛋白缺乏，是急性血栓形成和抗凝治疗所导致的结果，并不能据此推断为其发生PE的原因。因此，通常急性血栓形成时和抗凝治疗时不宜进行易栓症试验检测[1]。建议抗凝治疗结束后，再行易栓症原因检测。

8 小结

在进行遗传性易栓症检测时，建议在检验报告单中增加结果解释及进一步检查建议，以上文病例7为例进行报告解释，见表2。对遗传性易栓症的实验室检测结果进行解释，不仅需要了解AT和蛋白C系统的抗凝机制及其检测原理，更要结合患者具体临床情景分析，并应注意在恰当的时机，针对适用的人群进行检测，才能为临床工作提供可靠的诊治建议。

表2 遗传性易栓症检验报告单

报告解释：患者APTT、TT同时延长，提示患者在使用肝素治疗，虽然磷脂依赖时间(dRVVT和SCT)检测结果提示狼疮抗凝物阳性，但抗凝治疗(肝素、华法林等)干扰LA检测，所以本次检测存在假阳性可能。患者PC和PS减低，同时PT延长，提示患者PC和PS减低可能为接受华法林治疗导致。AT减低，同时FDP和D-二聚体升高、TT延长，提示AT减低可能为新形成血栓和肝素治疗消耗所致。建议患者抗凝治疗结束后，再行易栓症原因检测。