探索医院全面预算管理的新思路

雷英

摘要：按病种分值付费的新医保结算形势，对医院全面预算管理提出了新的更高的要求。为更好的降本增效，医院全面预算管理在加强成本联系的同时，也强化了成本管控，为实现预算指导成本控制的目的提供了新思路。

关键词：全面预算管理;成本管控;全成本预算

新医保政策下的按病种分值付费模式倒逼医院加强全成本核算管理，与成本核算管理关联的全面预算管理也提出更高的要求。医院全面预算管理包括如下几个方面：①预算形式多样，囊括从预算的起点至预算终点的全流程，包括预算编制、计划分解、执行控制、期中调整、结果确认、分析评价、绩效考核等;②预算内容广泛，既包括收入、支出、成本、费用预算，也包括资产、权益、采购、分配等预算，既涉及医疗业务、财政收付预算，又涉及科研收支、教学开支、帮扶义诊支出等预算;③预算组织复杂，它要求多个相关部门的参与和配合，包括主导预算的预算委员会和具体的预算执行部门（如：行政职能部门、临床医技科室、后勤外包合作单位、科研实验部门等），与每个人（包括医生、护士、勤杂人员、维修人员、保洁保安等）的预算意识、行为、职责、任务完成率密切相关。全成本管理除需优化全面预算管理[1]，尚需医院构建一张涉及各科室与个人的纵横交错、系统庞大的全面预算网络。如何将预算管理全面渗透到医院成本管理的各个层面，值得进一步深入研究。本文采用新的思路研究预算导向与成本控制之间的联系和实现方法，为实现医院全面预算管理探索一条新路径。

一、建立预算和成本联系的意义

（一）加强预算和成本的联系是成本核算与成本控制的内在需求

在医院全成本核算中，实现了管理费用向医、技成本的二次分摊，并经多次分摊后转化最终服务对象——临床医疗的成本。成本精细化核算需落实到各业务科室，同时对各业务科室成本效益通过药品占比、耗材占比、科室成本等指标进行监督控制和绩效考核，然而，在大多数医院，对这些重要的监管指标的考评只做到了与历史数据、指标增减幅度排名之间的对照，尚未建立全面预算基础上的预算监管模式。对各业务科室收支预算的考评，如果没有一个科学考评体系，那么科室的增收节支目标与预算之间的关联性就无法明晰，科室就只能是片面的为完成考核指标而进行被动的控费，不能引导各业务科室主动进行全面成本控制和可持续的正确发展轨道上来。所以建立预算和成本之间的紧密联系，是引导科室明确目标、主动发展的内在需求。

（二）建立预算和成本之间的联系是落实预算方案的必由之路

近年来，在国家实现全民医保和医保分值付费的医保新形势下，医保分值付费的多与少，直接与医院运行效率、战略实现、发展可持续性息息相关，这是医院越来越重视医保分值管理的内在动力。医保分值付费占公立医院收入的绝大部分，是预算收入的主要来源，与付费相对应的支出成本预算自然成为是医院成本控制的主要目标，只有通过收入预算和成本预算来引导各科室主动加强收支管理，才能实现真正意义上的成本控制和效益管理。医院中业务部门的目标是为病人诊断和治疗，着重关注业务量指标的完成，而不会关注或者极少关注背后将发生的收入、成本及预算情况[2]。所以建立预算和成本之间的联系，引导和规范科室成本控制行为，是落实预算方案、实现医院精细化管理的必由之路。

（三）加强预算和成本之间的联系，有利于厘清各临床医技科室与行政职能科室之间的分工和协作关系

在医院管理体系中，各行政职能科室为临床医技科室提供管理和服务，在其归口管理的预算费用中，有一部分与部门自身工作任务直接相关，另一部分则直接与各临床医技科室的业务发展和成本控制密不可分，如果不将与临床医技等业务科室密切相关的预算费用分解和落实到各具体的业务科室，那么行政职能科室的管理和服务就只能是存在于纸上的空中楼阁。例如：采购部门预算采取措施实现降耗，但假如不将采购降耗预算和各业务科室耗材占比等控费指标相对区分，那么在实际的各业务科室成本控费考核中，就可能忽略掉采购部门的降耗预算所产生的控费利好。因此，加强预算和成本之间的联系，可以在归口管理的基础上，更有利于明晰各行政职能科室与临床医技科室之间的职责和协作关系。

二、研究预算和成本之间各种联系的方法

（一）建立科室预算收入和成本之间的联系

医院按发展战略和长期规划目标，结合各临床医技科室发展情况，分解科室业务预算指标，包括科室业务增长率、增长人次、平均住院日、次均费用下降率等。从医院层面来看，医院的预算收入和成本指标都是可控的，成本在预算范围内支出，但是经过医保分值付费的严格审核和分值核算，超出付費分值以外的不合理部分实际上已成为医院不可控收入和控制不力的成本。如将预算收入分解至各科室，控费压力下沉，则各科室不仅明了控费成功的实际收入部分和控费不力的收入损耗部分，也会更关注各项收入所对应的次均费用、平均住院日、增长率等相关指标。考虑到次均费用不再实行如医改前由医院自行测算的费用水平，而是按区域化、层级化的费用平均水平，所以建立科室预算收入和成本之间的联系，倒逼科室根据测算结果对比，正确把握控费不力所损耗的分值付费收入，及时厘出需要加强成本控制的分值项目，梳理原因并采取针对性的控费措施。

（二）科室预算收入与成本之间的联系

1.药品和卫生材料费预算收入和成本控制

控制曾经在医院的业务收支中，药品和卫生材料收支均占到很重要的地位，随着医改的深入，药品及医疗耗材加成的实际取消，药品和医疗耗材收支已与科室绩效分配无关，但药品和医疗耗材的年度预算仍与药费占比和卫生材料占比指标直接相关，也与采购预算相关。按照国家医改的要求，医院根据实际控费需要，将控费要求分解、下沉到实际使用科室，纳入科室成本预算指标，包括业务科室的药费占比、卫生材料费占比、采购部门的采购降价率和库存占用率等，各占比指标落实到各业务科室。其次，建立预算收入和成本控制之间的紧密联系，也有助于科室根据评估每张病床的日均药品费和卫生材料费中未纳入付费项目的损耗部分，并据此编制不可直接收费的项目的基数管理数据库，为进一步提高临床医技科室运行效益提供控费指导。该举措不仅有利于挤压药品和耗材价格中的虚高部分，让利于民，而且有利于科室根据药品和耗材的年度消耗量和降价后的价格重新调整科室药占比和医疗耗材占比，将科室业务发展重心转移到发展新技术，将收支重点转移到为民众健康提供更优质价廉的医疗服务中来，从而使科室医疗业务实现可持续、良性发展。

2.行政职能科室预算费用和临床医技业务科室成本控制

按照部门审批和归口管理的原则，行政职能科室行使管理职能所发生的与临床医技业务科室有关的成本费用预算，需进一步分解到业务科室：①培训费，业务科室根据科室发展和人才培养的需要，制定培训计划和预算费用，主管培训的部门（如：医务科、护理部）需将预算分解到具体的业务科室;②水电费，医院根据总体的节能降耗目标和科室病床次均日能耗，将能耗控费预算指标分解到科室，减少空耗，降本增效;③设备维保费等，主管部门可按每张病床日均住院人次将设备维保费用预算分解到各临床医技科室，从而指导各临床医技业务科室做好设备日常维保，减少故障率、降低维保频次，落实业务科室主体控费责任。上述与业务科室相关的行政职能科室预算费用可参照临床医技科室定编人数、诊疗人次、病床日均住院人次等指标合理分解下达，使得行政职能科室预算控费科学、合理、可操作性强。

3.职工工资和津补贴预算与业务科室成本控制

人事部门根据人员的总需求和人员构成编制年度工资性支出预算和津补贴预算，并测算出各类人员成本支出的平均参考值，各科室可据此测算本科室总体用工成本，结合预测的年均诊疗人次进而得出次均诊疗所耗费的人工支出成本，其占次均诊疗收入的比例应符合科室可持续发展需求和业务团队稳定的总体要求，通过把控科室用工成本占科室业务成本的比例，引导科室构建科学、合理的人才梯队，拓展新技术、新项目，提升科室高技术和优质服务能力。

上述各项可控成本及费用预算汇总即形成业务科室的直接成本预算，同时将不可控的间接行政管理费用科学、合理分解到具体的各业务科室，最终形成业务科室全成本预算，从而保证科室预算的完整性和可预期性。但在医保分值付费的医改新形势下，科室全成本预算作为成本控费的基石，还需完善单病种成本预算、核算和管理，剔除与患者诊疗直接相关的非增值项目（例如：药品费、衛生材料费），这样将实际发生成本与预算成本进行对比，即可帮助科室及时查找控费损耗的原因，及时止损，从而指导科室实现临床诊疗工作的精细化管理。

（三）加强成本管控，推进合理预算

医院属事业单位，但其日常运营活动部分具有企业经营的特征，例如成本效益、设备折旧等，但是医院面对的患者个体各不相同，所采取的诊疗方法和手段也会存在许多的个体差异。目前，医院的全成本管理、按病种的成本管控尚无法完全按照固定的模式参照执行，医院终以“救死扶伤、治病救人”为宗旨，医院预算和成本支出也始终围绕“以病人为中心”这个根本出发点而展开，所以医院全成本管控与合理预算之间的关系需经历一个不断磨合、不断探索和改进的过程，在公平的基础上兼顾合理均衡，从而保障医院整体可持续发展，促进优势学科跨越式发展。

三、小结

医保分值付费的医疗体制改革给医院的各方面管理带来了新的机遇和挑战，医院既要保障自身正常运营和可持续性发展，又要避免社会医保资源的不合理损耗或浪费，所以，加强预算管理和全成本管控是医院实现精细化管理的必由之路，只有真正吃透分值，加强对预算的监督和对成本的管控，才能让管理预算物超所值、成本管控心中有数。

参考文献：

[1]肖昱华.谈谈医院财务管理如何应对新医保支付方式带来的影响[J].财会学习，2019 （7）：63-64.

[2]徐玲茜.基于业财融合的公立医院全面预算管理模式改进策略[J].中国卫生经济，2019 （2）：84-87.