急进高原行动对医护人员心肺复苏操作质量的影响

朱小丽，施雪伟，贺艳君，秦晓玮，刘林林

(1.新疆军区总医院北京路医疗区 护理部，新疆 乌鲁木齐 830012；2.新疆军区保障部 疾病预防控制中心，新疆 乌鲁木齐 830011)

高原地区突发自然灾害、群体冲突、军事活动等大规模伤亡事件时，常需平原地区医护人员急进高原执行应急救援任务。急进高原目前并没有公开标准的定义，通常是指人员由平原未经阶梯适应而进入海拔3000 m以上的高原[1]。已有研究[2-3]表明，在高原条件下进行胸外按压，施救者会出现强烈的心血管反应，并伴随按压质量下降，其着眼点是在模拟高原环境下，施救者在室内或培训条件下进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)时机体的变化特点。但在现实环境下，人员执行急进高原行动实施CPR时的操作效果以及按压、通气指标的变化目前尚无明确报道。因此，本研究以军队医护人员为研究对象，全面分析急进高原行动对医护人员实施CPR操作的影响，以期为完善高原环境下CPR救援训练提供参考，为制订高原地区CPR操作标准提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年9-11月，采用目的抽样法选取新疆地区某部队医院执行急进高原卫勤保障任务的25名医护人员为研究对象，其中男19名、女6名，医生20名，护士5名，平均年龄(25.78±3.99)岁。纳入标准：(1)无高原居住史；(2)年龄18～45岁；(3)具备医师资格证或护士资格证；(4)取得美国心脏协会(American Heart Association,AHA)授予的基础生命支持(basic life support，BLS)证书；(5)体检后确认身体状况良好，符合进入高原地区工作的要求；(6)对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)半年内有进出高原史；(2)有器质性疾病,尤其是心血管系统疾病史。本研究已上报并通过院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 CPR操作测试 医护人员分别在海拔约为600 m的平原(急进高原前)以及未经阶梯适应乘飞机到达海拔4030 m高原的第2天(急进高原后)，使用半身模拟人(美国挪度公司)进行成人CPR操作测试，流程以及标准参照《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[4]，按照启动应急系统、检查呼吸脉搏、胸外按压、人工呼吸的顺序进行，以30∶2的按压通气比例实施，整个过程需连续完成5轮共150次的胸外按压和10次口对口人工呼吸。

1.2.2 评价指标 (1)CPR操作时间和质量：根据2015版AHA指南更新标准，成人CPR操作的按压深度为5～6 cm，按压频率为100～120次/min[4]；2010版指南建议成人人工通气潮气量为500～600 ml，通气频率为10～12次/min[5]。将以上各标准按要求设置于可便携式平板电脑(美国挪度公司，型号：200-30150)中，实时、客观记录每名医护人员CPR操作的完成时间、总体得分、按压深度、按压频率、人工呼吸频率以及潮气量等指标。(2)疲劳状态：在操作完成后5 min内采用由总后勤部卫生部研制并根据研究目的进行改良的军队疲劳程度判定量表[6]对医护人员的疲劳状态进行评分，评价项目包括自觉症状、肌肉酸痛感、出汗和步态4项，采用Likert 5级评分法，每项设分值0～5分，其中“0分”为无症状，“5分”为症状难以承受，总分为0～20分，得分越高，疲劳程度越重。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.894。

2 结果

2.1 医护人员在不同海拔实施CPR操作时间和质量的比较 急进高原前、后，医护人员均独立完成了5个循环的CPR操作，与急进高原前相比，医护人员急进高原后实施CPR操作的得分降低，平均操作时间延长，按压频率及按压深度合格率下降，差异均有统计学意义(均P<0.01)，但潮气量合格率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 医护人员在不同海拔实施CPR操作时间和质量的比较

2.2 医护人员在不同海拔实施CPR操作按压深度的变化比较 急进高原后医护人员实施CPR操作的平均按压深度下降(t=8.06,P<0.01)。医护人员无论在高原还是平原条件下，胸外按压深度随操作时间均呈下降趋势，尤其急进高原后下降更为明显，并且自第3轮开始，急进高原前、后医护人员按压深度的差异均有统计学意义(均P<0.01)。以不同海拔高度和按压轮数为自变量，以按压深度为因变量，进行双因素方差分析，结果显示，医护人员在不同海拔实施CPR操作时，海拔高度及操作轮数对按压深度均有影响，并且两因素之间存在交互作用[海拔：F(1,48)=31.16,P<0.01；轮数：F(4,192)=77.94,P<0.01；交互作用：F(4,192)=5.51,P<0.01]。具体情况见表2。

表2 医护人员在不同海拔实施CPR操作按压深度变化比较

2.3 医护人员在不同海拔实施CPR操作潮气量的比较 急进高原后医护人员实施CPR操作的平均潮气量较急进高原前的差异无统计学意义(P>0.05)。在两种海拔高度下，平均潮气量随操作轮数的增加呈下降趋势，自第4轮开始急进高原前、后的差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。以海拔和按压轮数为自变量，以潮气量为因变量，重复测量的双因素方差分析结果显示，医护人员在不同海拔实施CPR操作时，海拔和按压轮数两因素之间存在明显的交互作用[海拔：F(1,48)=0.55,P>0.05；轮数：F(4,192)=7.83,P<0.001；交互作用：F(4,192)=7.59,P<0.01]，表现为操作轮数对潮气量的影响显著，且这种影响会随着轮次或海拔的增加而增强。具体情况见表3。

表3 医护人员在不同海拔实施CPR操作潮气量的比较

2.4 医护人员在不同海拔实施CPR操作后疲劳状态的比较 CPR操作结束后，急进高原后医护人员疲劳程度判定量表的总分及4个项目的得分均高于急进高原前，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，具体情况见表4。

表4 医护人员在不同海拔实施CPR操作后疲劳状态的比较分)

3 讨论

本研究旨在通过对比医护人员在急进高原前、后实施CPR操作相关指标的变化，了解急进高原行动对医护人员CPR操作质量的影响。结果显示，急进高原行动会降低医护人员实施CPR的操作质量，具体表现为操作得分降低、操作时间延长、平均按压深度下降、整体按压深度和按压频率的有效率降低。同时，急进高原后实施CPR操作会加重医护人员的疲劳程度。

3.1 急进高原行动会降低医护人员实施CPR操作的按压质量 医护人员在急进高原环境下进行CPR操作的第4、5轮循环时，平均按压深度已低于5 cm，未达到AHA指南的标准及要求，这与国外研究[7]结果基本一致。医护人员急进高原后身体负荷增大，机体的各种功能状态尤其是心肺功能明显下降[8]，使得人员在急进高原后实施CPR操作时心率和呼吸加快、耗氧量增大、动脉血氧饱和度下降、心率-压力乘积显著增高[3,9-10]，机体的缺氧状态加重，严重时会出现急性高原反应。以上症状会直接限制医护人员的救护水平，表现为CPR操作的动作力度和紧凑性不足，最终导致按压质量下降。胸外按压是CPR操作过程的核心内容，按压质量不佳会直接影响CPR操作的整体质量。因此，为提升按压质量，建议在高原地区实施复苏急救时尽量实施双人或多人操作，并根据情况适当进行轮换按压，理论上操作时间应短于平原地区推荐的2 min[5]，以缓解操作者体力不足的情况，提高按压有效率。另外，笔者建议定期对特定医护人员(如担负专项高原卫勤保障任务的军队医护人员)进行必要的高原缺氧耐受训练，如低氧训练、低温训练、低气压训练等，以提高其急进高原的适应能力，保证高原救援任务的质量。

3.2 急进高原行动会加重医护人员实施CPR操作的疲劳程度 本次研究结果显示，医疗人员急进高原后实施CPR操作，疲劳程度评分增高。有研究[11]指出，实施高质量的胸外按压时，施救者需给予不少于50 kg的按压力度。在平原条件下实施CPR就是体力型操作，在高原低氧状态下完成CPR操作则需要耗费更多体力，更容易令人筋疲力尽，继而导致动作稳定性和敏感度下降，进一步降低复苏质量[2]。Narahara等[10]的研究也证实，无论是在2700 m还是在3700 m，CPR操作后操作者的主观疲劳状态评分均高于海平面，因此，即使在同等工作强度下，操作者在高原环境中的疲劳感会比平原地区高。笔者认为，想要提高急进高原后CPR操作的救援质量，可从改善施救者的抗疲劳能力入手。由于机体疲劳与技能的熟练程度成反比[12]，一方面可通过对救援人员进行科学化、规范化的反复训练，以提高CPR操作的熟练程度来减轻急进高原后的疲劳体验；另一方面，也可通过便携式供氧的方法，改善缺氧状态，缓解机体因缺氧乳酸堆积。此外，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险的条件下，也可使用机械按压装置代替人工胸外按压[4]，可缩短复苏时间，提高复苏成功率，降低施救者发生高原损伤的风险[13]。

3.3 急进高原行动对医护人员实施CPR操作的通气质量影响不明显 本次研究结果显示，医护人员在高原和平原实施CPR操作时，人工通气潮气量的差异无统计学意义(P>0.05)。值得注意的是，虽然在两种海拔条件下，平均潮气量均随操作时间而逐渐降低，并且自第4轮开始急进高原后的平均潮气量低于急进高原前，但急进高原条件下医护人员实施CPR操作的平均潮气量始终维持在AHA指南推荐的500～600ml以内[5]，急进高原前、后潮气量合格率的差异无统计学意义(P>0.05)。相关研究[14]表明，人工呼吸时潮气量与肺活量有密切关系，人员从平原进入高原后会通过提高肺活量来应对高原低氧环境，代偿性的缓解机体的缺氧状态。也就是说在急进高原条件下，施救者即使在CPR操作救援过程中受到缺氧限制，但机体会通过代偿性的增加肺活量来提高呼吸氧含量，所以在人工呼吸时依然能保持充足的潮气量，这可能是潮气量有效率未发生显著变化的重要原因。

4 小结

高原条件下医护人员实施CPR操作救援的整体质量不高，急进高原行动会降低医护人员的CPR操作质量，主要表现在胸外按压质量降低，但人工通气质量基本保持在标准范围以内。医护人员在急进高原条件下完成CPR操作后，疲劳体验更强烈，这可能是影响CPR操作质量的直接原因。在本研究中，由于急进高原的医护人员总数量有限，导致纳入研究的样本量较少，研究的代表性可能有所偏移。在未来的研究中，我们将扩大样本量，进一步细化评价指标，通过开展高原缺氧CPR操作训练专题研究，探讨缺氧训练前后CPR操作能力的变化特点，以期为提高急进高原后医护人员CPR操作的救援水平提供依据，为制订高原缺氧地区CPR操作训练大纲提供参考。