内镜下覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管（纵膈）瘘的临床应用价值

曾德辉 曾安祥 王胜炳

广东省梅州市人民医院消化内科，广东梅州 514031

食管癌是消化系统恶性肿瘤中最常见的疾病之一，出现吞咽梗阻症状来医院检查时往往处于肿瘤中晚期，即使能够外科手术切除，术后复发率也较高[1]。由于肿瘤外生性及浸润性生长，导致食管腔日渐狭窄，吞咽梗阻症状日益明显，部分患者甚至会出现食管纵膈瘘、食管气管瘘等并发症，病情进展迅速，最终威胁患者的生命[2]。为了更好的解决患者进食问题，使用内镜下覆膜食管支架治疗，主要针对的是不愿手术或者是不能手术切除治疗的患者，该治疗方式较为微创、安全、有效，在治疗过程中可以改善患者的生活质量，延长患者的生存时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2019年1月本院收治的84例食管癌性狭窄合并食管气管（纵膈）瘘的患者为研究对象。随机数字表法分为两组：观察组和对照组。观察组：覆膜食管支架组，纳入标准：（1）所有患者均经病理组织学检查确诊，且TNM分期显示患者为Ⅱ～Ⅳ期[4]；（2）无外科手术切除指征或者患者及家属拒绝手术、放化疗；（3）患者无内镜治疗禁忌症。排除标准：（1）存在肺部或者纵膈重症感染，或者脓胸的患者；（2）患严重心肺功能障碍的患者；（3）合并严重凝血功能障碍的患者。对照组：鼻空肠管组，纳入标准：同观察组。排除标准：（1）患严重心肺功能障碍的患者；（2）合并严重凝血功能障碍的患者；（3）鼻咽部疾病合并感染的患者。对照组男38例，女6例；年龄45～80岁，平均（67.2±2.3）岁；病变位置：胸上段1例，胸中段20例，胸中下段23例；病变长度4～14cm，平均（8.5±1.4）cm；全组病例中有16例合并纵膈瘘。观察组男31例，女9例；年龄49～85岁，平均（71.2±2.3）岁；病变位置：胸上段3例，胸中段22例，胸中下段15例；病变长度5～12cm，平均（8.3±1.3）cm；全组病例中有12例合并纵膈瘘。两组一般资料资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术器械 治疗中所选用的食管支架主要由美国Boston Scientific公司提供，支架规格：长度10～14cm，直径18mm；复尔凯鼻空肠管；导丝为Boston Scientific公司斑马导丝（0.035in）；沙氏探条；日本奥林巴斯260超细电子胃镜。

1.2.2 手术方法 治疗前所有患者均接受胃镜、胸腹部CT、钡餐检查，结合检查结果，根据食管肿瘤狭窄的长度选择合适规格的食管支架，选取支架规格要求为支架可覆盖病变上下15mm的部位，若超长病变的患者，可以采用2个支架。术前10min给予患者口服达克罗宁凝胶（扬子江药业集团有限公司，H20041523）行咽部局麻[3]。

观察组患者取左侧卧位，超细胃镜检查患者食管的狭窄情况以及测量病变的长度，尽可能的使胃镜能够通过狭窄段到达胃部，放置导丝至十二指肠降段以下，退出胃镜，留置导丝，沿导丝置入食管支架在目标部位，判断支架位于狭窄段及瘘口位置后，在胃镜直视下释放支架，同时退出支架释放器、导丝[4]。对于食管重度狭窄超细胃镜无法顺利通过的患者，可以内镜下先用导丝于狭窄段探路，预判导丝通过狭窄段并进到胃腔后，退出胃镜，沙氏扩张探条沿导丝插入，探条由小到大的进行扩张，超细胃镜在导丝引导下再次进镜，通过食管狭窄段并进入至十二指肠，留置导丝，于直视的状态下，沿着导丝将支架置入狭窄段并释放支架。在支架释放后，可再次进镜，观察食管支架的张开情况，若放置位置不佳可以内镜头端安装透明帽，予异物钳钳住支架上缘的绳子做适当的调整[5]。

对照组患者取左侧卧位，超细胃镜经一侧鼻孔循腔进镜至十二指肠降段，退镜，沿导丝置入复尔凯鼻肠管，置入深度约80～90cm即可，拔出导丝[6]。

两组患者术后以抗生素预防感染、抑酸、护胃、营养支持对症治疗，观察组术后复查食管造影如果未见造影剂外溢，说明支架封堵瘘口成功，可以给予患者提供流质饮食，术后24h后则可为患者提供半流质食物[7]。对照组术后可行腹平片检查了解鼻肠管头端位置，确认在十二指肠后可注射器行鼻空肠管灌注流质[8]。

1.3 观察指标

（1）比较两组临床效果。包含的内容有：吞咽梗阻症状明显减轻、瘘口有效封堵[9]；（2）比较两组进食情况。根据StooLer分级进行评价：Ⅳ级：不能进食、连唾液不能咽下；Ⅲ级：能进流质；Ⅱ级：能进半流食；Ⅰ级：能进软食；0级：可以进各种食物[10]；（3）比较两组并发症。包含的内容有：胸痛、支架移位或脱管、支架再狭窄或堵管、食管穿孔[11]。

1.4 统计学方法

本研究数据应用SPSS18.0进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

观察组临床效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组进食情况比较

观察组进食情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组临床效果比较（±s，分）

表2 两组临床效果比较（±s，分）

组别 n 吞咽梗阻症状明显减轻 瘘口有效封堵对照组 44 16.5±2.2 11.5±1.6观察组 40 38.3±2.5 39.2±2.3 t 12.951 13.719＜0.05 ＜0.05images/BZ_298_224_1642_467_1707.png

表3 两组进食率比较[n（%）]

表4 两组并发症比较[n（%）]

2.3 两组并发症比较

观察组并发症少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

食管癌占恶性肿瘤死亡率第四位，在食管癌治疗中手术切除以及放化疗是目前主要的治疗手段，手术治疗可以延长患者的生存期，但是在较晚期食管癌中手术治疗创伤大，病情复发率高，最终的治疗效果并不理想[12]。随着医疗水平的提高，覆膜食管支架为晚期食管癌改善生活质量提供机会，主要原理在于可以使用支架扩宽食管狭窄段，患者能经口正常饮食，加强营养的补充，可以更好的延长患者的生命[13]。

治疗食管癌性狭窄及食管气管（纵膈）瘘中，在内镜的引导下，使用覆膜食管支架常可以有效的封闭食管瘘口、通畅进食通道，改善患者呛咳、进食梗阻等问题。本次研究中使用内镜下覆膜食管支架治疗后观察组进食情况优于对照组（P＜0.05），患者可以经口进食后，身体机能才能更快的恢复，延长患者的生命期。瘘口被堵塞后，肺部及纵隔感染等并发症就会逐渐改善，本研究结果观察组并发症少于对照组（P＜0.05），就可以证明覆膜食管支架治疗可以降低患者并发症的发生，总而提高治疗的效果。

覆膜食管支架对食管癌性狭窄、食管瘘都具有很好的治疗作用，可以改善吞咽梗阻症状、恢复正常的经口进食，而且支架将肺部、纵隔的感染源阻断以及瘘口封闭后，更好的改善患者的进食途径[14-15]。研究中使用覆膜食管支架促使吞咽梗阻症状明显减轻、瘘口有效封堵，证明了观察组临床效果优于对照组（P＜0.05），这同样也证明了食管支架置入的临床使用价值，更好的改善患者营养状态、尽快的恢复身体机能、提高生活质量等。

综上所述，内镜下放置覆膜食管支架治疗食管癌性狭窄及食管气管(纵膈)瘘临床疗效好，生存质量改善较明显，值得临床推广应用。