经皮肾镜EMS碎石清石术在复杂性肾结石治疗中的作用分析

王 健 刘建华 侯国良 罗 飞

广东省佛山市第一人民医院泌尿外一科，广东佛山 528000

复杂性肾结石是一类特殊类型的结石，包括多发性、鹿角形、直径＞2.5cm、胱氨酸性、感染性、马蹄形肾、孤立肾的结石。手术碎石是复杂性肾结石的主要治疗方法，但这类结石存在一定手术难度。常规开放性手术创伤大、不易一次性取净、二次取石难度大。肾实质切开取石则对肾单位有明显损伤，有一定肾功能衰竭及肾切除的风险[1]。近年来，微创外科技术在泌尿外科中飞速发展，经皮肾镜取石术（PCNL）广泛开展，已成为复杂性肾结石的首选治疗方法[2]。本研究进一步分析以瑞士EMS第3代气压弹道-超声碎石清石系统下行碎石清石术对复杂性肾结石的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月～2019年1月在我院泌尿外科治疗的复杂性肾结石患者60例随机分为两组。观察组30例，男16例，女14例，年龄26～67岁，平均（50.4±9.7）岁，结石纵径（2.1±0.7）cm，结石横径（1.5±0.4）cm；对照组30例，男17例，女13例，年龄25 ~ 69岁，平均（50.8±10.2）岁，结石纵径（2.1±0.9）cm，结石横径（1.5±0.6）cm；纳入标准：所有患者均经腹部B超、X线检查确诊为复杂性肾结石，结石呈多发或鹿角形，单个肾结石最大径≥1.5cm，结石的最大纵径在（2.1±0.8）cm，最大横径在（1.5±0.5）cm；排除严重心肺功能不全、合并严重感染未能控制、凝血功能障碍、结石最大径不足1.5cm；本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入研究；比较两组患者的年龄、性别、结石大小等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

观察组使用经皮肾镜EMS碎石清石术，行连续硬脊膜外麻醉，患者取截石位，经膀胱镜置入F5~ 6输尿管导管，同时固定已留置的气囊导尿管，持续滴注生理盐水，形成人工肾积水，改健侧卧位，腰背成一平面，在B超定位下于第11肋间或第12肋下穿刺，扩张至F22后置剥皮鞘到肾集合系统内，从而建立标准通道，置入F20.8肾镜；注入生理盐水灌流液，灌注流量在150～400mL/min，压力15～40kPa；使用EMS第3代气压弹道超声碎石清石系统，根据结石情况决定气压弹道-超声碎石清石组合方式，设置气压弹道输出脉冲频率8～12Hz，超声能量输出为50%～70%，脉冲比50%～70%；术后留置双J管引流，PCNL通道放置造瘘管或胶管引流；术后5d夹闭造瘘管，复查B超或KUB，若残留结石直径≤0.5cm则拔除造瘘管，1～2d后无漏尿可拔除导尿管；若残留结石直径≥1.2cm，则1周行二次取石；术后4周门诊复查KUB或B超复查时拔除双J管[3-4]。对照组采用经皮肾镜钬激光碎石术，建立通道与观察组相同，使用钬激光，设置功率40～60W，频率2.0～3.0J/20～30Hz，550μm光纤，直接击碎结石，击碎的结石用灌注泵的水压导引出或用取石钳取出，未见结石残留后拔除输尿管导管，留置双J管，并留置肾造瘘管[5]，拔管时间基本与观察组一致。

1.3 疗效判断标准

术后4～8周复查KUB或B超复查腹部平片，若原位结石仍存在且直径＞5mm视为结石残留，反之则为结石清除[6]。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中用水量、术中出血量、住院时间；观察有无术后出血、术后感染发热、术中肾盂穿孔、术中肾盏颈出血等并发症以及肾切除、大出血、气胸、肠穿孔等严重并发症；于术前，术后2、24、48h分别检测BUN、Scr、Cys C水平，评估对肾功能的影响。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，以（）表示计量资料，采用t检验，计量资料多组间比较用F检验，以[n（%）]表示计数资料，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

观察组碎石清除率为96.67%、结石残留率为3.33%，与对照组的93.33%、6.67%比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术效果比较[n（%）]

2.2 两组患者各项手术指标比较

观察组手术时间、术中用水量、术中出血量明显少于对照组（P＜0.05），而两组住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者各项手术指标比较（±s）

表2 两组患者各项手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中用水量（L） 术中出血量（mL） 住院时间（d）观察组 30 38.6±4.3 19.2±3.1 64.3±7.0 5.7±0.8对照组 30 47.5±4.5 24.5±4.2 75.8±7.7 5.9±1.0 t 4.414 4.032 4.987 0.376 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

表4 两组患者不同时间点肾功能指标变化（±s）

表4 两组患者不同时间点肾功能指标变化（±s）

组别 指标 术前 术后2h 术后24h 术后48h F P观察组（n=30） BUN（mmol/L） 6.87±2.44 8.28±2.71 7.40±2.47 6.96±2.52 6.687 ＜0.05 Scr（μmol/L） 75.23±10.58 92.81±12.39 83.46±11.82 74.32±8.95 7.234 ＜0.05 Cys C（μg/L） 496.75±24.69 669.02±24.62 619.03±31.75 514.96±31.82 6.938 ＜0.05对照组（n=30） BUN（mmol/L） 6.84±2.49 8.58±2.65 7.39±2.53 7.03±2.31 6.892 ＜0.05 Scr（μmol/L） 76.80±10.26 96.14±11.67 86.23±12.35 77.96±9.78 7.514 ＜0.05 Cys C（μg/L） 497.71±26.12 672.42±23.93 624.79±32.15 522.74±32.63 7.093 ＜0.05 tBUN PBUN t Scr P Scr 0.134 0.147 0.102 0.116＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.279 1.146 1.203 1.319＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t Cys C P Cys C 0.308 1.434 1.773 3.708＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组术后出血、术后感染发热、术中肾盂穿孔、术中肾盏颈出血等并发症发生率与对照组相比无明显差异，且两组均无肾切除、大出血、气胸、肠穿孔等严重并发症发生（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患者不同时间点肾功能指标变化比较

两组术后2h、24h的BUN、Scr、Cys C均较术前升高（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，微创技术在泌尿外科的使用日渐成熟，已成为复杂性肾结石的主要治疗方法。特别是PCNL操作技术及器械的应用，为复杂性肾结石的治疗提供了有效保障。经皮肾镜EMS碎石清石术包括穿刺建立经皮肾通道、EMS碎石取石两大步骤[7]。经皮肾通道的建立是最大限度处理结石的前提，也是手术成功的关键。本研究中使用单通道即可完成手术，但PCNL通道大小的选择存在一定差异。使用F14～18的MPCNL，有效减少了对肾实质的损伤，操作灵活、出血量少，但操作鞘有限，对于直径＞2cm的复杂结石操作困难[8-9]。使用F28～34的大通道则容易损伤肾叶间血管或肾盏颈，发生大出血的几率较高，术后肾周血肿、漏尿的几率明显升高[10]。选用F20～24的标准通道，则兼具工作通道视野广阔清晰和操作简便、手术时间短的优点，在B超的精确引导下，确保穿刺的精准，可有效避免皮肾通道大出血，术中充分制造人工肾积水，从而保障通道的顺利建立[11]。第3代弹道-超声碎石系统的吸附能力强，对结石的清除速度快，尤其对于复杂鹿角形结石有明显优势[12]。而钬激光碎石术对于较大结石的碎石效果略差，其手术时间长，结石需粉碎成较小碎块后反复多次退镜冲出碎石，同时通道下肾盂内灌注压相对较高，增加了术后菌血症的几率[13-14]。因此经皮肾镜EMS碎石清石术具有更好的疗效性及安全性。

本研究结果显示，观察组碎石清除率为96.67%、结石残留率为3.33%，与对照组的93.33%、6.67%相比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、术中用水量、术中出血量明显少于对照组（P＜0.05），而两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后出血、术后感染发热、术中肾盂穿孔、术中肾盏颈出血等并发症发生率与对照组相比差异无统计学意义，且两组均无肾切除、大出血、气胸、肠穿孔等严重并发症发生（P＞0.05）；两组术后2、24h的BUN、Scr、Cys C均较术前升高（P＜0.05）。充分证明经皮肾镜EMS碎石清石术能有效清除复杂性肾结石，手术创伤更小，并发症发生率低，对肾功能的影响较小，仅为一过性肾功能下降，可自行恢复，具有较高的疗效及安全性[15]。

综上所述，经皮肾镜EMS碎石清石术在复杂性肾结石治疗中的作用确切，取石率高，手术时间短，出血少，且对肾功能的影响为一过性，具有较高安全性，值得在临床推广使用。