飞秒激光制瓣辅助LASIK术后严重弥漫性层间角膜炎1例

买志彬，侯 莹，唐秀侠，刘 庆

弥漫性层间角膜炎(diffuse lamellar keratitis,DLK)是一种非感染性弥漫性层间角膜炎性反应，是板层角膜屈光术后较常见并发症，严重者少见。武警河南总队医院近期诊治1例严重DLK，报道如下。

1 病例报告

患者，男，32岁，2018-06-08入院要求行近视手术。术前检查主觉验光：右眼-3.75DS-0.50DC/67→1.0，左眼-3.75DS-0.50DC/105→1.0；眼压：右眼16.4 mmHg，左眼16.6 mmHg；双眼下睑内翻倒睫，左眼严重，角膜缘5-8点位呈灰白色改变，有新生血管。左眼行倒睫矫正术。术后3个月行达芬奇飞秒激光制瓣，Tecnolas准分子激光机行激光消融，手术顺利。术后第1天未诉不适，视力：右眼1.0，左眼0.6；裂隙灯显微镜检查右眼角膜透明，左眼下方及鼻侧层间颗粒状沉积物，未累及瞳孔区。诊断：双眼LASIK术后，左眼DLK2级。处理：右眼常规点眼。左眼掀瓣冲洗，妥布霉素地塞米松眼液点眼，6次/d。术后第4天视力：右眼1.0，左眼0.5，裂隙灯下见左眼角膜层间灰白色细颗粒状沉积物呈完全性致密浸润，修正诊断左眼DLK3级。处理：再次掀瓣冲洗，妥布霉素地塞米松眼液点眼，4组/d，每组4次。术后第7天诉左眼视物模糊伴异物感。视力：右眼1.0，左眼0.12；眼压：右眼13 mmHg，左眼10 mmHg，电脑验光：右眼+0.25 DS，左眼+2.50 DS/+1.00DC×115不能矫正。裂隙灯检查左眼角膜中央条纹样浑浊，5～7点位角膜上皮毛糙(图1A)。光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)显示角膜基质高反射影像(图2A)，共焦显微镜检查排除感染。修正诊断DLK4级。治疗：激素眼液点眼改为6次/d，每周递减一次，玻璃酸钠滴眼液4次/d。至术后4周左眼角膜中央逐渐透明，视力始终0.2，远视、散光最高时+1.75DS/+2.50DC×93，不能矫正。期间下方角膜上皮缺损、毛糙，家属诉其睡眠时左眼睑闭合不全，加用卡波姆眼胶，3次/d。激素眼液换为氯替泼诺眼液，4次/d，每周递减至停用。术后第7周角膜中央透明，下方角膜上皮光滑(图1B)。视力左眼0.25，不能矫正。OCT显示角膜基质高反射不明显(图2B)。像差：左眼垂直彗差值和二阶散光值显著高于右眼，其他无明显差异。治疗方案延续。术后4个月，视力0.5-，验光+0.50DS→0.6，OCT正常(图2C)。术后7个月视力0.8-，验光+0.75DS→1.0。术后11个月视力：右眼1.0+，左眼1.0-，电脑验光：右眼+0.00DS/-0.50DC×36，左眼+0.00DS-0.75DC×29。像差：左眼二阶散光比7周时明显减少。

图1 严重DLK裂隙灯显微镜观察

图2 严重DLK前节OCT

2 讨 论

DLK由Smith[1]在1998年首次描述，其发生可能与过敏性炎性反应有关。流行性病例可能与手套上的滑石粉，角膜刀上的碎屑或高压灭菌器细菌内毒素污染有关[2]。散发病例可能与上皮缺损、层间血液、层间睑板腺分泌物或干眼相关[3,4]。本例为散发。下睑倒睫矫正术后恢复时间较短，存在眼睑闭合困难，角膜上皮点状缺损可能是发生DLK的诱因，提示术前需彻底治疗眼表疾病，不能急于手术。

DLK分级越高，最佳矫正视力丢失的可能性越高[4]，因此早期诊断和干预至关重要。本病例早期发生DLK，未给予足量高强度的糖皮质激素治疗又进行了二次掀瓣冲洗，加重角膜基质的损伤可能是导致DLK由3级进展为4级的重要原因。治疗4个月后角膜透明，远视漂移减轻，视力缓慢恢复。病程中高阶像差值伴随基质的修复降低，尤其二阶散光明显减少。