肝病临床琐记

文.王振坤（锦州市传染病医院 肝病研究所）

问罪（一）

“王医生，我找您算账来了，怎么？您不认识我了？”一中年妇女进入诊室高声问道。面孔似曾相识，她又说：“我是冯珍，您的乙肝患者，您真是贵人多忘事呀！”我猛然想起来：“对不起，每天看过的患者很多，一时就想不起了，您的乙肝不是已经停药了吗？现在情况怎么样？”“唉，别提了，我今天是来向您问罪来了，您看看吧——”冯珍把几张三甲医院出具的化验单拍在桌面上，面带愠色。我看后说：“您这不是——”她抢过话头：“王医生，我的乙肝又犯了！我一直是在您的指导下用药、停药的，当时您说我的情况已符合《乙肝防治指南》规定的停药标准，您叫停，我就停，您叫服，我就服，结果呢？这——”冯珍语气中充满火药味。

“小冯，这也怪我没有解释清楚，慢性乙肝的复发是很常见的现象，近年来国内外研究报道，即使按照现行的《指南》和《共识》之类权威文件建议的停药标准来停药，停药后仍然有50%～70%病人复发，停药时间越长，复发率也会越高，乙肝复发问题还远远没有解决。我当时虽然和您讲了这方面知识，但强调得不够，我向您道歉。”我认真地说。“王医生，照您这样说，慢性乙肝不用治疗了，反正早晚要复发的嘛。”她带几分揶揄的味道。我说：“小冯，您的嘴好厉害，慢性乙肝不抗病毒治疗是绝对不行的，那会进展更快，肝硬化、肝癌发生率就要大大增加，虽然复发了，但前一段的治疗并不是‘白搭’了，毕竟病毒被强有力地抑制一段时间，肯定会推迟病情进展呀！再说了，仍然有一部分病人并不复发呀。”“那么，为什么治好了还会复发呢？”冯珍的语气缓合了许多。我说：“关键在于乙肝病毒在它繁殖过程中有一个环节（即形成cccDNA），现有的抗病毒药物都对这一环节无作用，只对其它环节有抑制作用，停药后，病毒还会以cccDNA为模板进行复制（繁殖）。乙肝复发也是乙肝治疗的短板，亟需研究和改进。”“王医生，您终于实话实说了，请问，能不能减少或预防乙肝的复发？”她有了笑容。

“当然能。最重要一条是延长巩固治疗时间，比如，应用核苷类药物治疗HBeAg阳性乙肝，在HBV DNA转阴、转氨酶复常、HBeAg转换为E抗体（抗-HBe）后，这叫做达到‘基本治疗目标’，《指南》规定以后还要至少巩固治疗1年；如果是HBeAg阴性乙肝，通过治疗HBV DNA转阴，转氨酶复常后，《指南》规定至少还要巩固治疗1年半，但现在提出，为了减少复发可将巩固治疗时间再延长。国外报告，巩固治疗大于18个月的复率为15.4%，小于18个月的复发率为47.5%，相差非常明显。复发了，怎么办？再治疗呀。”我耐心地解释。“看来，我还得接受第二次抗病毒治疗了，我没有选择，哈哈！”冯珍笑了起来。

我最后和她说：小冯，长期用药要有耐心，最好争取乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，如果出现表面抗体转换就更好了（抗-HBs转为阳性）。她伸出手指做了个“胜利”的姿势，又一次哈哈笑了起来。