中老年抑郁症患者低动力症状与甲状腺激素的关系

陈自悦，王高华，吴作天，肖玲，王惠玲

抑郁症是一种复杂且具有复发性的精神疾病，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。部分患者可能还表现出低动力症状，ICD-10 把低动力与情绪低落、兴趣或愉悦感缺失并列为抑郁症的核心症状。ICD-10 定义低动力症状为：精力减退，导致疲劳感增加和言语减少，稍事活动即感劳累。在抑郁症的低动力症状中，疲劳感属于最具代表性的症状之一。有研究显示疲劳难以治疗，对药物或心理治疗反应缓慢，临床显著变化的缓解率较低[1]。同样，另一项研究发现60.8%的患者在经过14 周的抗抑郁治疗后仍有残余疲劳症状[2]。疲劳感作为抑郁症的核心症状以及主要的残留症状，严重影响患者的生活质量和工作效率，是导致抑郁症慢性化及复发的高危因素，同时还增加了患者社会功能受损和自杀的风险[3,4]。目前抑郁症的神经生物学机制尚不明确，且目前无特定的药物能改善低动力症状。由于疲劳症状恢复较慢，对抗抑郁药物反应率较低，常成为抑郁症患者的残留症状，所以有学者推测抑郁症患者低动力症状的神经生物学机制不同于抑郁、悲伤情绪的单胺类假说，可能涉及脑内不同的神经回路，与这些脑区5-HT、NE、DA 等神经递质水平改变有关[4]。同样也有研究显示抑郁症患者疲劳、精神运动迟滞、注意力及记忆障碍与甲状腺激素紊乱相关[5-7]。甲状腺功能减退可出现无力、迟滞等抑郁相关的临床表现，且很多研究显示抑郁症患者甲状腺激素水平存在异常，但尚无统一结论。研究显示左甲状腺素钠能改善抑郁症患者的低动力症状[8]。部分患者因抑郁症病耻感而不愿就诊[9]，就诊的老年抑郁症患者多以疲乏及各种躯体不适为主诉[10]。所以本研究选择中老年抑郁症患者，通过对症状和血清甲状腺激素水平的分析，探讨中老年抑郁症患者低动力症状与甲状腺功能的关系，为患者选择合适的增效剂提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年5月于本院精神卫生中心处于抑郁急性发作期的住院中老年抑郁症患者122例。入组标准：符合ICD-10 抑郁发作的诊断标准；年龄40～80岁，男女不限；既往无轻躁狂或躁狂发作。排除标准：其他精神障碍和物质依赖；慢性疲劳综合征；内分泌疾病；严重心脑血管疾病及其他躯体疾病；精神活性物质依赖。122例患者中，男29例，女93例，男女比例为1∶3.21；年龄42～77 岁，平均（57.21±8.23）岁；首发49例，复发73例；有自杀行为11例，无自杀行为111例。采用24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，24-HAMD）中与疲劳、精力缺失相关的项目（7、8、13、22）和抑郁相关的疲劳量表（Fatigue Associated with Depression questionnaire，FAsD）评估患者低动力症状[11,12]，24-HAMD（7、8、13、22）总分≥5 分且 FAsD≥35 分为有低动力症状。根据有无低动力症状将全部患者分为低动力组（n=68）和非低动力组（n=54）。另选择同期在本院体检的志愿者65 例为对照组，健康状况良好，无重大躯体疾病，且与低动力组、非低动力组在年龄、性别比例方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括患者年龄、性别、是否首发、有无自杀行为等。

1.2.2 观察指标 采集3 组受试者清晨空腹静脉血，检测血清甲状腺激素水平，对比分析3 组游离T3（free T3，FT3）、游离 T4（free T4，FT4）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）及FT4/FT3。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0软件处理数据，计量资料以（均数±标准差）表示，t检验或方差分析，计数资料以率（百分比）表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较

3 组的年龄、性别比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）；低动力组、非低动力组的HAMD总分、是否首发方面差异无统计学意义（P＞0.05），低动力组的自杀患者比例低于非低动力组（P＜0.05），复发患者比例高于非低动力组，见表1。

2.2 3组血清甲状腺激素水平比较

低动力组的FT3水平明显低于非低动力组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；非低动力组的FT3水平与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组的FT4及TSH水平两两分别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；低动力组的FT4/FT3 高于非低动力组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 不同年龄组甲状腺激素水平比较

在40～59 岁的中年群体，低动力组的FT3 水平明显低于非低动力组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。在60～80岁的老年群体，低动力组的FT4/FT3明显高于非低动力组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 不同组别中年与老年甲状腺激素水平比较

对照组的中年群体与老年群体FT3、FT4、TSH 及FT4/FT3 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。非低动力组中，中年患者的FT4水平高于老年患者，差异有统计学意义（P=0.030）；中年患者的TSH水平低于老年患者，差异有统计学意义（P=0.038）；两者FT3 和FT4/FT3 差异无统计学意义（P＞0.05）。低动力组中，中年患者与老年患者的FT3、FT4、TSH及FT4/FT3比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3组一般资料比较

表2 3组血清甲状腺激素水平比较（）

表2 3组血清甲状腺激素水平比较（）

注：与对照组比较，①P＜0.05；与非低动力组比较，②P＜0.05

组别对照组非低动力组低动力组F值P值例数65 54 68/ /FT3/(pg/mL)3.04±0.25 3.10±0.39 2.86±0.37①②8.326＜0.001 FT4/(pg/mL)12.4±0.20 12.6±0.20 12.5±0.21 0.108 0.898 TSH/(mIU/L)2.23±1.26 1.99±1.33 2.38±1.29 1.357 0.260 FT4/FT3 4.11±0.75 4.09±0.70 4.43±0.81①②4.018 0.020

表3 各组中年群体血清甲状腺激素水平比较（）

表3 各组中年群体血清甲状腺激素水平比较（）

注：与非低动力组比较，①P＜0.05

组别对照组非低动力组低动力组F值P值例数39 39 36/ /FT3/(pg/mL)3.03±0.23 3.15±0.41 2.90±0.25①6.210 0.003 FT4/(pg/mL)12.3±0.18 12.9±0.20 12.2±0.20 1.367 0.259 TSH/(mIU/L)2.07±1.24 1.76±1.10 2.09±1.29 0.920 0.401 FT4/FT3 4.09±0.74 4.15±0.71 4.25±0.71 0.435 0.648

表4 各组老年群体血清甲状腺激素水平比较（）

表4 各组老年群体血清甲状腺激素水平比较（）

注：与对照组比较，①P＜0.05；与非低动力组比较，②P＜0.05

组别对照组非低动力组低动力组F值P值例数26 15 32/ /FT3/(pg/mL)3.05±0.28 3.00±0.32 2.83±0.47 2.464 0.092 FT4/(pg/mL)12.5±0.22 11.6±0.17 12.9±0.23 1.752 0.181 TSH/(mIU/L)2.46±1.29 2.60±1.70 2.70±1.22 0.217 0.806 FT4/FT3 4.14±0.78 3.92±0.67 4.63±0.87①②4.901 0.010

3 讨论

抑郁症与甲状腺功能之间的关系仍存在争议。甲状腺生产的甲状腺激素包括T4 和T3，血清中的T3 约80%由T4 经过脱碘酶转化而来，游离的T3 和T4 才具有生物活性，FT3 的生物活性是 FT4 的 3～5 倍，有活性的FT3再经过甲状腺转运蛋白转运到细胞内发生生物效应。与既往研究结论甲状腺激素水平受年龄因素影响波动不一致[13,14]，本研究发现中年与老年群体甲状腺激素水平差异无统计学意义，且本研究所收集的病例均为抑郁急性发作期，故可推测甲状腺激素水平与患者疾病状态有关。与Loh 和Schmidt 研究结果一致[15,16]，本研究发现抑郁症低动力组患者FT3水平较对照组明显下降，FT4和TSH差异无统计学意义，提示抑郁症患者的低动力症状与血清FT3水平下降有关。Wiersinga发现FT3、FT4 比例失常可影响其生物学效应，且参与T4、T3转化和转运的脱碘酶及甲状腺激素转运体与心理健康、抑郁症、疲乏有关[7]。与该结果一致，本研究中，虽然绝大多数抑郁症患者甲状腺激素水平在正常范围内，但FT4 与FT3 分泌比例异常，低动力组FT4/FT3 明显升高，这提示抑郁症患者甲状腺激素水平的异常可能不仅是由于甲状腺本身分泌障碍所致，还可能是由于外周血中甲状腺激素的转化或转运出现异常，进而导致FT3 不能达到发挥生物效应的有效浓度。同样，有研究者在脑内也发现这一现象，SSRI 类抗抑郁药可以增强脑内促进T4 向T3 转化的脱碘酶（D2）的活性增强抗抑郁作用[17]，所以有学者提出“脑甲状腺功能减退”可能与脑内甲状腺激素转运或再摄取异常有关[18]。这与非甲状腺疾病综合征（non-thyroidal illness syndrome，NTIS）理论一致，NTIS 认为应激、创伤、精神性疾病等可引起血清学甲状腺激素水平异常，以甲状腺激素代谢紊乱和非甲状腺功能疾病为特征，血清学检测以 FT3、总 T3 下降，总 T4 及 TSH 水平正常或下降，rT3 水平升高为特征[19]。脱碘酶、甲状腺激素转运蛋白、炎性因子、氧化应激等参与NTIS 过程。且目前有研究已经证实抑郁症患者体内存在脱碘酶水平改变。

脱碘酶是一组可以促进甲状腺激素合成、释放或灭活的氧化还原酶，包括三种类型：Ⅰ型碘化甲状腺原氨酸5'脱碘酶（D1）、Ⅱ型碘化甲状腺原氨酸5'脱碘酶（D2）及Ⅲ型碘化甲状腺原氨酸5'脱碘酶（D3）；D1主要存在于甲状腺、肝脏及肾脏，促进外周T4转化为T3，是外周血T3 主要来源；D2 和D3 主要分布于脑组织，维持脑内甲状腺激素的平衡，D2 同样可以促进T4 向T3转化，维持脑组织内的甲状腺激素水平；D3 可以灭活甲状腺激素，促进T4 向没有活性的rT3 转化，以及T3向没有活性的3,3'-T2 转化。Galecka 等[20]研究发现抑郁症患者D1 基因的mRNA 及蛋白表达水平下降。Chen 等[21]研究发现氧化应激可以减少D1 基因在mRNA 水平的表达，同时可以下调T4 向T3 的转化。这可解释抑郁症患者T3水平下降的现象。Stohn等[22]发现D3基因敲除的小鼠脑内甲状腺激素水平升高，可减少小鼠焦虑抑郁样行为；这与Galecka等[20]实验结果一致，抑郁症患者D3基因在mRNA及蛋白质表达水平升高。最近对动物模型的研究结果表明，脑星形胶质细胞中DIO2表达的缺陷可能导致情绪和行为障碍[23]；同样，Galecka等[24]在复发性抑郁症患者体内观察到D2表达水平下降。所以，有理由推测通过脱碘酶影响甲状腺激素水平及比例参与抑郁症的发生发展。

甲状腺素制剂作为抗抑郁药的增效剂或加速剂已有很多年历史，但是关于甲状腺激素改善抑郁症患者低动力症状的文献报道却很少。有研究发现左甲状腺素钠对治疗低动力症状有效，而对无低动力症状的抑郁症患者无效[8]。甲状腺激素制剂治疗抑郁症的对比研究发现T3 制剂较T4 制剂抗抑郁疗效更好，尤其是体内存在D1水平下降的患者[25,26]。且Pilhatsch研究发现在接受超生理剂量的L-T4 治疗的难治性心境障碍患者中，心血管疾病的风险没有增加[27]。

综上所述，本研究发现伴低动力症状的抑郁症患者FT3水平下降，这种异常可能与疾病状态有关，提示T3 制剂可能是伴低动力症状的抑郁症患者的干预途径之一，为患者选择合适的增效剂提供了依据。本研究样本量较小，复发患者比例较高，不能排除药物对患者疲劳程度的影响，且评估低动力的方式有限，需加大样本量，结合影像学等进行更深入的临床研究。