自身免疫性脑炎临床特征初探

王晓华，史向松，潘合跃，王守勇，徐建洋

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎[1]。首例 AE 报道于 2007 年[2]。AE约占脑炎的10%～20%，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎最常见（约占AE 的80%），其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma inactivating protein 1，LGll）脑 炎 与 抗 γ-氨 基 丁 酸 B 型 受 体（gamma-aminobutyric acid type B receptor，GABABR）脑炎等[3,4]。目前关于AE 的报道多为小样本或个案报道。本文对我院收治的7 例AE 患者的临床资料进行分析，以总结AE的临床特征，提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年8月至2018年12月我院神经科、精神科收治的AE患者7例，诊断标准参考中华医学会神经病学分会2017 年《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[1]。

1.2 方法

对7 例患者的临床资料进行回顾性分析，包括临床症状、血常规、血液生化、腹部影像学等一般检查，脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）、血清和（或）CSF 中AE相关抗体、脑电图和颅脑MRI等专科检查，疗效及预后随访等情况。

2 结果

2.1 一般资料与临床表现

7 例患者中，男 1 例，女 6 例；年龄 12～71 岁，平均（40.0±22.6）岁；均急性或亚急性起病；临床症状主要以精神行为异常（5/7）、癫痫发作（4/7）、意识清晰度下降（4/7）、面-臂肌张力障碍发作（faciobrachial dystonia seizures，FBDS）（1/7）、近事记忆力下降（2/7）为主要临床表现；1例患者病前1周有感冒病史；见表1。

2.2 实验室检查

2.2.1 血液一般性检查 白细胞数稍增高3 例，肌酸激酶增高2例，血氯降低1例，血钾降低1例，见表1。

2.2.2 CSF、血清或（和）CSF中AE相关抗体检测CSF常规检查：1例氯稍降低，5例未见异常；CSF AE相关抗体检测：抗NMDAR抗体阳性2例，抗LGI1抗体阳性2例；血清AE相关抗体检测：抗NMDAR抗体阳性2例；1例同时行CSF与血清AE相关抗体检测：GABABR抗体均阳性，见表1。

2.2.3 腹部影像学检查及头颅MRI、脑电图专科检查下腹部CT 示卵巢畸胎瘤1 例，腹部CT 示右侧中腹部畸胎瘤1 例，余腹部CT 未见异常。颅脑MRI 检查：双侧颞叶异常信号1 例，双侧海马饱满伴信号异常1 例，余5 例未见明显异常，见图1。脑电图检查：提示慢波明显增多5例，2例未见异常。其中1例抗LGIl脑炎患者行24 h 视频脑电图（video-electroencephalogram，VEEG）检查时出现30 多次发作，表现为右侧面部、右上肢不自主抽动，每次持续3～5 s，发作过程中意识清楚，同步脑电图见肌电伪差及慢波活动。

2.3 治疗

2例畸胎瘤患者转外院行手术治疗；2例仅行激素治疗，3例行激素和免疫球蛋白治疗，同时予抗病毒、抗癫痫药、抗精神病药等对症支持治疗。

表1 7例AE患者临床资料

图1 病例2和病例7的头颅MRI

2.4 预后

6 例完成至少半年随访，1 例仅随访1 月。4 例抗NMDAR脑炎患者中，1例伴妇科畸胎瘤患者经手术治疗后基本恢复如常；1例伴腹部畸胎瘤患者经手术及免疫治疗后病情好转，但病情恢复较慢，起病半年后随访遗留认知功能障碍，起病后1年随访基本恢复如常；余2例不伴畸胎瘤患者中，1例治疗后基本恢复如常，1例复发。2 例抗 LGI1 脑炎患者中，1 例恢复如常，1 例遗留癫痫发作及精神行为异常。1例抗GABABR脑炎患者遗留癫痫发作。

3 讨论

近年来，一系列抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体被陆续发现[5]。这一大类新型AE与经典的副肿瘤性边缘性脑炎有明显不同[6]，其靶抗原位于神经元细胞表面，主要通过体液免疫机制引起相对可逆的神经元功能障碍，免疫治疗效果良好[7-9]。AE的诊断需要综合患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据[1]。

抗NMDAR 脑炎多急性起病，儿童、青年多见，女性多于男性，可有发热和头痛等前驱症状，偶尔可以发生于单纯疱疹病毒性脑炎等病毒感染中枢神经系统之后[10,11]，部分女性患者合并卵巢畸胎瘤，主要临床表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、意识水平下降/昏迷等[4]。本研究中确诊的4 例抗NMDAR 脑炎均为青少年女性，仅1 例病前有前驱症状。多呈急性病程，3 例病程在半月内，1 例病程为2 月，临床表现均以精神行为异常起病，2 例伴癫痫发作，3 例伴意识清晰度下降，影像学检查提示1 例伴卵巢畸胎瘤，1 例伴腹部畸胎瘤且头颅MRI提示双颞叶可见异常信号。伴腹部畸胎瘤的抗NMDAR 脑炎患者病情较重，系大学一年级学生，病前1周有感冒病史，后出现精神行为异常，脑脊液常规检查未见明显异常，脑脊液抗NMDAR抗体强阳性，脑电图提示弥漫性慢波增多，在治疗上先后予手术、免疫治疗及对症支持治疗，病情有所好转，但病情恢复较慢，起病半年后随访仍遗留认知功能障碍，病后1 年随访时基本恢复如常，能正常入学。既往报道抗NMDAR脑炎患者伴发畸胎瘤多为卵巢畸胎瘤[12]，很少有文献报道伴腹部畸胎瘤。史向松等[13]曾报道1 例伴腹部畸胎瘤的NMDAR 脑炎病例。其余3例抗NMDAR脑炎患者，予手术或免疫治疗后，复发1 例，2 例恢复如常。从上述几例患者中可见，急性发作的精神异常，伴癫痫发作及意识清晰度下降患者需考虑AE 可能，且病前多不伴前驱症状，该类患者需注意腹部、盆腔及妇科影像学筛查，伴头颅MRI异常患者临床症状较重，病情恢复较慢。

有文献报道抗LGI1 脑炎发病率为AE 患者的12.9%～30.0%，在成年人的发生率仅次于抗NMDAR脑炎[14]。抗LGI1 脑炎的临床表现包括癫痫发作、FBDS、认知障碍、精神行为异常及顽固性低钠血症等，其中FBDS 为抗LGI1 脑炎的特征性表现[15,16]。FBDS临床表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作，其发作时间短暂，一般仅数秒，发作频繁者可达每日数十次；FBDS 发作期脑电图异常比例仅占21%～30%，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常[17]。FBDS对抗癫痫治疗效果欠佳，免疫治疗为其主要治疗方式[18]。本研究中2例为LGI1脑炎，1例为老年女性，仅表现为FBDS发作，不伴认知障碍等其他AE常见临床症状，入院前在外院曾予多种抗癫痫药物（包括奥卡西平、丙戊酸钠及托吡酯）治疗，服药后发作未见减少，反而有增加趋势。后在我院住院完善长程VEEG，监测期间出现几十次发作，表现为右侧面部、右上肢不自主抽动，每次持续3～5 s，发作过程意识清楚，同步脑电图见肌电伪差及慢波活动，无特异性改变。患者特殊临床发作，符合既往文献报道的FBDS 发作[19]，脑脊液抗LGI1 抗体阳性，予甲强龙和免疫球蛋白治疗，住院期间发作未见明显减少，出院后随访发作逐渐减少，出院3月后随访时FBDS发作消失。临床表现仅为FBDS患者需考虑抗LGI1脑炎可能，且予免疫治疗后需长期随访观察疗效。另一例为老年男性，临床首发症状为精神异常，约4月后出现癫痫发作，因精神异常首次在精神科住院治疗，后出现癫痫发作转入我科，后脑脊液检查抗LGI1 抗体阳性，仅予激素治疗，住院期间精神异常有所好转。出院后3月随访仍伴精神行为异常及癫痫发作。该患者因精神异常首次精神科住院，且临床病程相对较长，出现癫痫发作后查脑脊液抗LGI1抗体阳性，因经济原因仅予激素治疗，病情恢复较差。故老年患者首次突发精神异常，需警惕AE 可能，及早诊治有望改善预后。

抗GABABR脑炎呈急性病程，主要见于中老年，主要症状包括癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降，严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点[1,20]。本研究中有1 例抗GABABR 脑炎患者，系青年女性，急性病程，早期仅表现癫痫发作，予左乙拉西坦抗癫痫治疗，脑脊液及血清抗GABABR抗体阳性，脑电图提示慢波弥漫性增多，头颅MRI未见异常，建议患者行免疫治疗，患者因药物副作用拒绝治疗。间隔半月后出现记忆力下降、反应迟钝，期间出现数次癫痫发作，患者再次住院治疗，查头颅MRI提示双侧海马饱满伴信号异常，予甲强龙和免疫球蛋白等治疗后病情渐恢复，遗留癫痫发作，长期服用抗癫痫药物。本病例警示：急性出现以癫痫发作为主要临床表现患者，需考虑AE 可能，一旦确诊为AE，需及早治疗。

2017 年专家共识指出AE 的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗等[1]。抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。AE总体预后良好，患者早期接受免疫治疗和非重症患者的预后较好。少数患者的完全康复需要2年以上[12,21]。本研究7 例患者中4 例基本恢复如常，其中1例恢复较慢，2 例遗留癫痫发作（1 例伴精神行为异常），1例出现复发。部分患者随访时间尚短，需继续长期随访以了解患者恢复情况，进一步准确判断预后。本研究总结了7 例AE 的临床特点、治疗及预后，其中包括近几年比较常见的3 种AE，为早期诊治AE 提供一定临床参考,但本研究病例尚少，需进一步收集大样本资料进行研究，并做好血液及脑脊液AE相关抗体的筛查。综上所述，急性发作的以精神行为异常、癫痫发作或FBDs为主要临床表现的患者要警惕AE可能，一旦诊断为AE，应及早使用激素、免疫球蛋白治疗，并发肿瘤患者及早行手术治疗。