穴位针刺干预心肺复苏的系统评价和Meta分析∗

吴炎华 彭 喆 曾瑞峰 丁邦晗△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510405；3.广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510405）

心脏骤停的发生，其特点表现为不可预见、发展迅速，病患经常因此得不到及时、有效的救护，而最终导致死亡。在我国，院外心脏呼吸骤停患者的复苏成功率仍<2%［1］，如何提高心肺脑复苏（CPR）的抢救成功率以及成功存活出院率是我国乃至全球医务工作者面对的难题。面对心脏骤停患者，连续的胸外心脏按压在提高患者的抢救成功方面极为重要。由美国心脏协会编写的心肺复苏及心血管急救国际指南［2］强调，连续的、足够深度和频率的高质量胸外按压可以促进血液循环的恢复，从而提高心肺复苏的效果，提高存活率。

穴位针刺作为中医学传统医疗方法，实施过程不存在对常规心肺复苏操作产生很大干扰，其应用价值值得研究。穴位针刺治疗应用在复苏后综合征的患者上，能够促进其心肺复苏后的神经功能恢复［3-5］，提高了长期存活的生活质量。有研究表明，针刺百会、内关、三阴交、足三里等穴，对于大脑、心肌的缺血再灌注损伤的预防及治疗均有疗效，其分子机制覆盖了抗氧自由基损伤、促进神经与血管再生、抗细胞炎症反应、抑制细胞凋亡等方面［6-7］。本研究检索了关于穴位针刺干预心肺复苏过程的随机对照试验（RCT），并进行Meta分析，探讨穴位针刺在提高复苏成功率、存活率等方面是否具有促进作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择

1）纳入标准：文献以RCT为研究方法，无论是否盲法，入选病例均提供CPR成功判定标准。研究对象为大于18岁且实施了CPR的患者；干预措施为穴位针刺在CPR过程中实施；对照组CPR实施过程无中医药参与（中药/针灸）；结局指标主要观察终点为自主循环恢复（ROSC）率。次要指标为复苏后的存活率，复苏后的平均动脉压（MAP）水平以及血氧饱和度（SpO2）水平。将符合要求的文献资料均纳入本次分析当中。2）排除标准：无上述任意一个终点指标者；回顾性研究、动物实验研究、重复性文献、综述、个案报道、研究进展、无法获得全文、原始数据记录不完整以至于统计分析时无法提取、转化的文献资料；对同一个研究发表不同结果的多篇文献，合为1篇用于研究。

1.2 数据库检索

通过计算机检索 PubMed、Web of Science、Em⁃base、Cochrane图书馆、万方数据、中国知网（CNKI）、维普（VIP）从建库至2019年7月，并检索纳入研究的参考文献。分别由2名研究人员独立进行检索。中文关键词：猝死、骤停、复苏、针、穴位、中医；英文关键词：cardiac arrest，heart arrest，cardiopulmonary resusci⁃tation，CPR，Chinese Medicine，electroacupuncture，acu⁃puncture。

1.3 文献筛选和资料提取

文献筛选由2名研究员独立进行，首先对检索出的文献进行查重与去重，然后阅读标题和摘要，若为RCT研究则阅读全文。由2名研究员共同决定检索得到的文献是否纳入，其筛选过程中，如果遇到意见分歧，则经过讨论或交由第三方裁定。排除无关联的文献后，通过阅读全文，按照纳入标准与排除标准，排除不符合要求的文献。提取研究资料包括文献的资料（文献标题、第一作者、发表时间、纳入病例数、文献来源）、研究特征（研究对象的基本情况、干预措施）、观察指标（自主循环恢复率、复苏后存活率、复苏后平均动脉压、血氧饱和度）。

1.4 方法学质量评价

所纳入研究的方法学质量评估，使用Cochrane系统评价手册偏倚风险评估工具来进行。主要条目有随机分配方法、分配隐藏的实施、盲法的实施、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。由2名研究员独立完成，意见不同时通过讨论使双方意见达成一致，必要时请求第3名评价者共同投票决定。

1.5 统计学处理

应用RevMan5.3统计软件。计量资料采用比值比（OR）作为疗效指标分析统计量，连续性变量使用加权均数差（WMD）效应量，并给出95%可信区间（CI）。各试验结果采用χ2检验。根据P值和I2来评价研究间的异质性，若异质性检验结果无统计学意义（P>0.05，I2<50%），应用固定效应模型进行Meta分析；若异质性检验结果具有统计学意义（P<0.05，I2>50%），应用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释研究结果。因其他原因造成的数据无法合并则使用描述性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果

见图1。电子数据库初检出1 053篇文献，经过剔重、阅读题目、摘要和全文后排除不符合纳入标准的文献1 032篇，最后纳入4篇［8-11］RCT，病例共259例。

图1 文献检索纳入流程图

2.2 纳入研究文献基本特征

纳入4篇文献共259例患者。见表1。干预措施分别为穴位针刺和中成药针剂、标准心肺复苏；纳入的4篇［8-11］文献均报道了自主循环恢复率，3篇［9-11］文献报道了复苏后的存活率，有2篇［8-9］文献报道了复苏MAP水平，有2篇［8-9］文献报道了SpO2水平。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 纳入的文献质量评价

见图2。纳入的4个RCT中，均提及了随机分配，有3项研究［8-10］报告了随机方法为数字随机表法，所有研究都未提及盲法，所有4个试验总体质量较差。使用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具［12］对纳入的研究行偏倚风险评价。

图2 纳入研究的方法学评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 自主循环恢复率 见图3。4项研究［8-11］均对自主循环恢复率（ROSC）进行了报道，共259例患者，其中针刺组133例，对照组126例。异质性检验分析的结果显示，各研究存在异质性（P=0.009，I2=74%），使用随机效应模型合并检验，Meta分析结果显示，两组自主循环恢复率的差异无统计学意义［OR=2.31，95%CI（0.68，7.83），P>0.05］，提示穴位针刺干预心肺复苏与常规复苏对比，针刺干预心肺复苏并没有提高自主循环恢复率。

图3 穴位针刺干预复苏与常规复苏的自主循环恢复率比较

2.4.2 MAP水平 见图4。总共有2篇［8-9］文献报道了复苏后的MAP水平，共92例患者。Meta分析结果显示，2个RCT之间存在同质性（P=0.78，I2=0%），数据合并选择固定效应模型进行，结果显示，两组MAP的差异存在统计学意义［MD=7.12，95%CI=（2.16，12.07），P=0.005］，提示了穴位针刺干预复苏与常规复苏对比，穴位针刺可提高复苏后的MAP水平。

图4 穴位针刺干预复苏与常规复苏的平均动脉压水平

2.4.3 SpO2水平 见图5。总共有2篇［8-9］文献报道了经复苏治疗的SpO2水平，共92例患者。Meta分析结果显示，2个RCT之间存在异质性（P=0.07，I2=69%），数据合并选择随机效应模型进行，Meta分析结果提示，两组血氧饱和度的差异有统计学意义［MD=9.60，95%CI=（3.43，15.77），P=0.002］，提示了穴位针刺干预复苏对比常规复苏，可提高复苏后的SpO2水平。

图5 穴位针刺干预复苏与常规复苏的SpO2水平

2.4.4 存活率 见图6。共3篇文献［9-11］报道了复苏治疗后的存活率，共199例患者。Meta分析结果显示，3个RCT之间存在同质性（P=0.59，I2=0%），数据合并选择固定效应模型进行，结果提示，两组的存活率差别不大［OR=2.27，95%CI=（0.92，5.61），P>0.05］，提示了穴位针刺干预复苏与常规复苏的效果对比，两者的存活率并无差别，穴位针刺治疗并没有提高存活率。

图6 穴位针刺干预复苏与常规复苏的存活率对比

2.5 发表偏倚

因为本次系统评价仅纳入4项研究，研究数目少，使用漏斗图、Begg′s、Egger′s法等发表偏倚检验方法得出的结果并不能达到评价偏倚的目的。鉴于目前纳入文献的数目少、文献质量评价较低、干预措施不统一、评价时间点不相同，推测结果可能存在偏倚。

3 讨论

3.1 穴位针刺在心肺复苏中的有效性

心肺复苏的最终目的在于恢复患者的神志、工作能力，特别是在循环、神经功能方面的恢复。为了提高复苏成功率以及复苏后的良好恢复，本研究从目前的临床随机对照试验中提取有效数据进行Meta分析，结果提示在心肺复苏过程中，联合穴位针刺并没有提高自主循环恢复率、复苏后的存活率。但是，联合穴位针刺干预复苏，复苏后患者的MAP、SpO2水平较常规复苏治疗的患者有一定的提高，可以推测，穴位针刺干预心肺复苏，其治疗在循环、呼吸恢复方面起到一定的辅助作用。

3.2 穴位针刺作用于心脏骤停的研究基础

穴位针刺作为中医传统医疗方法，措施简单，方便可行，百会、人中、内关、十宣等穴至今仍是针刺急救穴位的首选，目前来说，百会、大椎、水沟、足三里是临床复苏治疗选穴以及研究的主要热点［13］。在动物实验方面，针刺人中、内关穴能够抑制心肺复苏家兔心肌的白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）值的升高［14］，发挥抗细胞炎症效果，其也能够抑制心肺复苏家兔肌钙蛋白含量的升高［15］，增加心肺复苏后心肌组织三磷酸腺苷（ATP）酶活性，增加超氧化物歧化酶（SOD）活力，减少丙二醛（MDA）生成［16］，发挥了保护心肺复苏家兔心肌的作用。另外，常规复苏加针刺家兔人中、内关穴，能够提高脑组织的Na+-K+-ATPase活性，从而稳定神经细胞膜内外离子稳态［17］，也能够降低脑内缺血缺氧时线粒体电子传递受阻程度，提高脑内细胞ATP生成率［18］等，起到保护脑组织的作用。有研究发现，电针刺激心脏骤停小鼠百会穴，可降低神经功能缺损评分，提高小鼠10 d生存率，减轻心脏骤停后的脑损伤［19］。电针刺激窒息大鼠的合谷穴可有效提高心肺复苏后的神经功能和生存率［20］，其作用与激活中枢胆碱能系统功能有关［21］。国外有学者报道了30例心脏骤停患者，在给予复苏的同时，发现局部按压单侧涌泉穴可增加患者心率，按压效果也在健康志愿者中获得确认［22］。基于动物实验结果以及临床观察情况，穴位针刺是有改善心肌损伤、脑损伤的机制所在，可推导出穴位针刺有改善复苏成功率的可能，但本研究结果未能与之相一致。考虑到发生心脏骤停患者病因繁杂，相对于动物实验的诱因、干预措施可控，本研究纳入病例病因混杂因素较多，并没有限定确切的穴位，不同穴位治疗效果也不尽相同，而且本研究综合起来的文献数量较少，文献的方法学质量太低，可能影响本研究结果的真实性及可靠性，后续需要进一步完善针对不同病因、固定穴位针刺干预心肺复苏的研究，寻求真实的效果。

3.3 本研究不足

北京的1项调查发现，院外心脏骤停患者的自主循环恢复率为5.0%［23］，本次纳入文献的复苏数据均高于此数值，笔者均致信询问具体的原因，但并未得到回复。考虑纳入的病例包含了院内心脏骤停的患者、排除了肿瘤、主动脉夹层等复苏结果难以挽回的病例，纳入的病例均在发病15 min以内接受标准心肺复苏的救治，故其复苏效果可能与流行病调查数据对比有所提高，对本研究的数据真实性存在一定的干扰。纳入的4篇文章提及数字表法随机化，但均未提及使用盲法，各个研究的疗效标准缺乏一致性。2篇［8-9］文献的针刺治疗组同时组合了中药注射液的应用，其结果对单纯针刺治疗的效果会存在一定的偏倚。现有文献数量较少，方法学质量太低，搜索仅仅限于中文以及英文的文献，针刺治疗在日本、韩国等亚洲国家也有普遍的应用，而本次研究并没有包括日文、韩文的文献结果。综上因素有可能影响本研究结果的真实性及可靠性，且存在一定程度的发表偏倚，尚不能支持我们获得一个稳健的结论。

4 结 论

本此研究从目前的临床随机对照试验中提取有效数据进行Meta分析，共纳入4篇文献共259例患者，分析的结果表明，在心肺复苏过程中，联合穴位针刺进行心肺复苏治疗，复苏后的患者平均动脉压以及血氧饱和度水平有一定提高，但并没有提高患者自主循环恢复率以及复苏后的存活率。推测穴位针刺干预心肺复苏，其在循环、呼吸恢复方面起到一定的辅助作用。但由于纳入文献方法学质量低，基于目前动物实验结果以及临床研究，有必要进行设计严谨的、多中心、大样本、随机对照临床试验，以便对穴位针刺干预心肺复苏过程的疗效进行更加准确地评价。