中药艾盐包热熨在气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者软瘫期中的应用研究

周根娣，何建群，周海芳，张 虹，黄雪燕

杭州市中医院，浙江杭州 310000

脑卒中（stroke）中医称之为中风，是指突然起病的脑血液循环障碍，以局部神经功能损伤为特征的一组疾病［1-2］，具有高发病率、高致残率及高复发率的特点［3］。卒中后患者早期约85%伴肢体软瘫［4］，软瘫期临床表现为肢体肌张力消失或低下，腱反射消失或减弱，肢体失去控制力，随意运动缺失，相当于BrunnstromⅠ～Ⅱ期［5］。软瘫持续时间越长，肢体运动功能恢复越慢，严重影响患者的生存质量。中医护理辨证施护方法对降低脑卒中患者致残率有重要作用，但其早期应用对于缩短脑卒中患者软瘫期持续时间报道较为缺乏。本研究将中药艾盐包热熨应用于气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者软瘫期，以改善患者Brunnstrom分期，缩短软瘫期持续时间，降低中医证候积分，提高日常生活能力，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

纳入标准：西医诊断符合急性缺血性脑卒中诊断标准［6］，且分期处于急性期患者，首次发病，病灶位于一侧大脑半球，一侧肢体偏瘫，偏瘫侧上下肢体处于BrunnstromⅠ～Ⅱ期［5］；中医诊断符合气虚血瘀型的诊断标准［7］；生命体征稳定，神经系统体征48h内无进展；无失语和认知功能障碍，能准确沟通；患者或家属知情同意。排除标准：重度昏迷，严重脑疝，并发心肌梗死，合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病者；偏瘫上下肢皮肤有外伤性损伤者；四肢或躯干置有金属物件或心脏起搏器者；已被纳入其他科研项目；脑卒中前患有严重抑郁症，或合并严重精神症状者。脱落标准：患者坚持退出；因多种原因不配合护理方案的病例；干预后出现明显不良反应，如躯干、四肢、眼睑、牙龈等处出现出血情况等。本研究通过医院伦理委员会批准，选取2017年10月至2019年6月在杭州市中医院神经内科住院符合纳入标准、排除标准的74例患者，采用随机数字表分为对照组和观察组，每组37例，均无脱落病例。观察组：男22例，女15例；年龄35～80岁，平均（57．88±8．77）岁；病程6～22d，平均（12．19±2．56）d；病变位于大脑左半球19例、右半球18例；Brunnstrom分期Ⅰ期29例，Ⅱ期8例。对照组：男20例，女17例；病程年龄38～78岁，平均（58．52±8．69）岁，病程7～28d，平均（12．83±2．11）d；病变位于大脑左半球18例、右半球19例；Brunnstrom分期Ⅰ期27例，Ⅱ期10例。两组患者在性别、年龄、病程、病变部位、Brunnstrom分期比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 对照组

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》给予抗栓、抗凝、改善脑循环、脑保护治疗、对症治疗等措施。在发病24～72h，患者生命体征平稳，病情不再进展后，即予康复科会诊，尽早由康复治疗师指导康复训练，包括责任护士行偏瘫肢体良肢位的摆放、康复治疗师床边进行被动活动以及指导患者进行翻身坐起训练、桥式运动、坐起平衡训练、站立平衡训练等，活动度从小到大，以不引起疼痛为宜；并予日常生活活动能力训练（如进食、梳洗、穿衣、从床到轮椅的相互转换）等，20～60min／次，2次／d，干预2周。

1．2．2 观察组

观察组患者的治疗、护理及康复训练方法同对照组，并在对照组基础上由中医专科护士及责任护士在康复训练前予以自制中药艾盐包热熨。

1．2．2．1 中药艾盐包制作方法

取成品补阳还五汤中药1帖加路路通15g，羌活、海桐皮、细辛、乳香、没药、艾叶各9g，研磨后与粗盐300g、艾绒50g混匀，放入30cm×10cm的自制纯棉布袋中。将布袋放入恒温箱中，加热温度自动控制在70℃，加热5min后取出，中药艾盐包温度测定在50～60℃，抖动布袋确保热量分布均匀。

1．2．2．2 中药艾盐包热熨方法

协助患者取舒适体位，暴露偏瘫侧肢体热熨部位。操作前，上下肢热熨部位先涂一层润肤油，将中药艾盐包沿偏瘫侧上肢手阳明大肠经和下肢足阳明胃经由上至下做回旋按摩热熨各10min，以患者能耐受为宜。开始力量要轻、均匀，速度稍快，随着药包温度的降低，力量可加大，速度稍慢，以患者耐受为原则。热熨结束后，在患者偏瘫侧上肢曲池、手三里、外关、合谷4个穴位，下肢阳陵泉、犊鼻、足三里3个穴位处共停留10min，操作合计30min。中药艾盐包热熨1次／d，7d为1个疗程，共干预2个疗程。

1．2．2．3 热熨治疗注意事项

热熨袋一人一用一丢弃；严格按照设定的时间和温度加热中药艾盐包，操作前请患者用健侧掌心测试温度，确保能耐受；操作过程中注意观察患者皮肤情况，经常询问患者对温度的感受。

1．3 效果评价

1．3．1 评价指标

1．3．1．1 Brunnstrom分期

Brunnstrom分期是20世纪50年代由瑞典学者Brunnstrom提出的，对手、上肢、下肢3个部位分别进行6个等级运动功能评定标准［8］。Ⅰ期：迟缓性瘫痪，无活动；Ⅱ期：容易出现肢体痉挛现象，但可活动；Ⅲ期：虽痉挛加重，但肢体可共同进行运动；Ⅳ期：痉挛有所减轻，可随意进行活动；Ⅴ期：可对部分肢体活动进行控制；Ⅵ期：肢体活动逐渐恢复正常水平。分期越高表示运动功能越好，其中Ⅰ～Ⅱ期为软瘫期，Ⅲ～Ⅳ期为痉挛期，Ⅴ～Ⅵ期为相对恢复期［5］。

1．3．1．2 软瘫期持续时间

以患者入组第1个小时为开始时间，即为起始事件，而终止事件为患者软瘫侧肢体出现共同运动（BrunnstromⅢ期），且在之后的试验中未出现肢体Brunnstrom分期下降所经历的时间。研究人员每天根据“软瘫期持续时间”的定义，结合研究记录单中Brunnstrom分期评定结果，判断终止事件，计算软瘫期持续时间。患者偏瘫侧肢体出现共同运动后，干预措施及Brunnstrom分期评定仍继续进行，直至2周。

1．3．1．3 气虚血瘀证中医证候积分

根据《中药新药临床研究指导原则》［9］，结合专家意见和文献报道，将14个常见临床症状（头晕目眩、头痛、心烦易怒、肢体强急、颈项强急、肢体麻木、痰多、气短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴、舌质红、舌质暗、舌苔黄腻）按照症状轻中重不同程度进行量化积分，每个临床症状轻度积1分、中度积2分、重度积3分，积分范围为0～42分，积分越高，代表气虚血瘀证症状越多、越明显。

1．3．1．4 Barthel指数［10］

Barthel指数评分内容包括大便、小便、装饰、吃饭、穿衣、用厕、转移、活动、上下楼梯、洗澡10项内容，每项内容分别从完全依赖别人、需部分帮助、自理等级别评分，每项内容评分标准不尽相同，总分100分，得分越低代表功能障碍程度越深，依赖程度越重，得分越高代表功能越好。该量表评定简单、信度高、灵敏度好［11］。

1．3．2 评价方法

干预前和干预1周、2周后由主管医生、康复治疗师及责任护士共同对患者的Brunnstrom分期进行评定；干预前和干预3d、1周、2周后由主管医生、康复治疗师及责任护士共同对患者的软瘫期持续时间、中医证候积分及Barthel指数进行评定。

1．4 统计学方法

采用SPSS 19．0软件进行统计分析，两组患者的一般资料比较采用t检验和卡方检验；Brunnstrom偏瘫运动功能评定采用秩和检验；软瘫期持续时间以M（P25，P75）表示，采用两独立样本比较的秩和检验；中医证候得分和Barthel指数得分比较采用重复测量方差分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者不同部位Brunnstrom分期的比较

两组患者干预前、干预1周后、干预2周后的Brunnstrom分期比较见表1。干预前，两组患者上肢、手、下肢的Brunnstrom分期比较差异均无统计学意义（P＞0．05）；干预1周、2周后，观察组患者上肢、手、下肢的Brunnstrom分期均优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。

2．2 两组患者不同部位软瘫期持续时间比较

经2周时间的干预后，观察组患者上肢软瘫期持续时间为10（8，11）d，对照组患者上肢软瘫期持续时间为12（10，14）d，比较差异具有统计学意义（Z＝-3．002，P＝0．003）；观察组患者下肢软瘫期持续时间为7（6，10）d，对照组患者下肢软瘫期持续时间为11（9，12）d，比较差异具有统计学意义（Z＝-4．781，P＜0．001）。

表1 两组患者不同部位Brunnstrom分期的比较 例（%）

2．3 两组患者中医证候积分比较

两组患者干预前、干预3d后、干预1周后、干预2周后中医证候积分比较见表2。干预前，两组患者中医证候积分差异无统计学意义（P＞0．05）。经重复测量方差分析，干预因素在中医证候积分上主效应显著（P＜0．05）；时间因素在中医证候积分上主效应显著（P＜0．05）；干预因素和时间因素在中医证候积分上存在交互作用（P＜0．05）。

2．4 两组患者Barthel指数得分比较

两组患者干预前、干预3d后、干预1周后、干预2周后的Barthel指数得分比较见表3。干预前，两组患者的Barthel指数得分差异无统计学意义（P＞0．05）。经重复测量方差分析，干预因素在Barthel指数得分上主效应显著（P＜0．05）；时间因素在Barthel指数得分上主效应显著（P＜0．05）；干预因素和时间因素在Barthel指数得分上存在交互作用（P＜0．05）。

3 讨论

3．1 中药艾盐包热熨应用于气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者可改善Brunnstrom偏瘫功能分期并缩短软瘫期持续时间

脑卒中患者软瘫期是由于中风造成脑皮质下中枢突然失去高级中枢的控制，而其自身对运动的控制能力尚未建立所致［12］，出现瘫痪肢体肌张力降低，腱反射减弱或消失等表现，持续一段时间后转为痉挛性瘫痪，该阶段的主要目标是促进肌张力的恢复，诱发主动运动，使患者尽快进入BrunnstromⅢ期。现代医学技术使脑卒中的诊疗得到极大提高，针对患者遗留的肢体功能障碍等后遗症，中医药治疗具有独特优势。覃勤［13］在中医护理方案研究中通过经络辨证得出气虚血瘀证为软瘫期主要证候，建议采用益气活血的治则。清代王清任《医林改错》中补阳还五汤为中风气虚血瘀证的专设，方中重用黄芪补气，气旺则血行，祛瘀血不伤正；配当归、川穹、赤芍活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络，诸药合用共奏益气活血，化瘀通络之功效，故能使肢体功能得到回复。现代研究证实，补阳还五汤随证加减后应用于中风后偏瘫患者，可减轻脑缺血再灌注对海马突触结构的损伤［12］，改善脑微循环，提升脑血流量，促进损伤后神经元修复和血管重塑［13］。中药艾盐包热熨抓住脑卒中软瘫期气虚血瘀的根本病机，将药物、艾绒、粗盐加热后在人体局部或一定穴位，固定或来回移动或回旋运转，利用温热之力，将药性通过体表毛窍透入经络、血脉，从而达到温经通络、活血行气、散热止痛、祛瘀消肿等作用，充分体现“外治之理即内治之理”，其作用机理与气虚血瘀证中风“益气活血”的治则相符。本研究发现，在软瘫期给予中药艾盐包热熨，干预1周、2周后，观察组患者上肢、手、下肢的Brunnstrom分期均优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0．05）；两组患者下肢的软瘫时间均短于上肢，可见下肢肌力恢复快于上肢，这与Brunnstrom偏瘫恢复原理和神经发育的一般规律一致，下肢功能恢复较快，而上肢手功能若不在软瘫期及时干预，将会影响到患者的整个康复过程和生活质量；且研究结果发现观察组患者上、下肢的软瘫时间均短于对照组（P＜0．05），与毛少文的研究类似［14］。中药艾盐包热熨促进肌张力的恢复，实现患者由BrunnstromⅠ期、Ⅱ期向BrunnstromⅢ期的过渡，缩短软瘫期持续时间，对促进脑卒中患者早期下床活动，提高康复自信心具有积极的治疗作用。

表2 两组患者中医证候积分比较（）

表2 两组患者中医证候积分比较（）

注：F时间＝230．77，P＜0．001；F组间＝4．648，P＝0．036；F交互＝8．672，P＝0．005。

周后观察组 37 28．73±9．86 16．73±9．78 12．21±3．51 8．12±3．组 别 例数 干预前 干预3d后 干预1周后 干预2 77对照组 37 26．49±7．53 21．79±5．68 18．55±4．29 13．76±4．34

表3 两组患者Barthel指数得分比较（）

表3 两组患者Barthel指数得分比较（）

注：F时间＝120．655，P＜0．001；F组间＝7．999，P＝0．006；F交互＝14．248，P＜0．001。

周后观察组 37 26．79±4．68 36．25±9．93 46．21±4．57 53．12±3组 别 例数 干预前 干预3d后 干预1周后 干预2．77对照组 37 27．40±6．25 32．79±5．68 39．55±4．92 48．76±4．34

3．2 中药艾盐包热熨应用于气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者可降低中医证候积分

张景岳言“凡血中无气，则病为纵缓废弛……故筋缓者，当责其无气”。中风急性期气虚血瘀型患者，多因风邪入络，搏于阳经，气行则迟，血管无气，血必淤滞，而成脉道气血不通［8］，瘀阻脑络则半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，则偏身麻木；气不摄血，则面色无华，舌淡苔白，脉无力，针对病因病机，采用中药艾盐包热熨以益气活血通络。根据“经脉所过，主治所及”和“腧穴所在，主治所在”的理论，通过对上肢曲池（桡神经分布区）、手三里（桡神经深支分布区）、外关（前臂后皮神经分布区）、合谷（桡神经浅支、正中神经分支分布区域）4个穴位以及下肢阳陵泉（腓总神经分布区）、犊鼻（腓肠外侧皮神经及腓总神经关节支分布区）、足三里（腓深神经分布区）3个穴位，进行中药艾盐包的热熨，有利于利用原始反射诱发瘫痪肢体与手的肌肉收缩，通过增加健侧肢体活动的阻力从而引起患者肢体的联合反应。本研究发现自干预后3d开始，两组患者的中医证候积分有改善趋势，但观察组优于对照组，经比较差异有统计学意义（P＜0．05），反映出中药艾盐包热熨兼具药物、艾绒、粗盐与穴位热熨的作用，其有改善中风患者症状的独特优势，能改善痰阻血瘀、气血运行不畅，起到益气活血、化瘀通络的功效。

3．3 中药艾盐包热熨应用于气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者可提高日常生活能力

研究发现Barthel指数是影响首发卒中患者自我效能的重要影响因素［15］。本研究中两组患者干预后Barthel指数均有所提高（P＜0．05），观察组优于对照组（P＜0．05），表明中药艾盐包热熨能更有效地提高气虚血瘀型脑卒中偏瘫患者Barthel指数。这与既往研究类似，毛少文［14］研究发现肌肉起止点疗法和醒脑开窍针法均能有效提升患者的日常生活能力；李晓莉［15］发现针灸督脉治疗软瘫期中风患者的日常生活能力优于对照组，但暂无中药艾盐包对Barthel指数影响的横向比较信息，尚需进一步研究。

3．4 本研究存在的不足之处

中风患者康复是一个漫长的过程，中药艾盐包热熨可有效改善气虚血瘀型软瘫期患者的偏瘫程度，缩短肌张力恢复的时间，减轻半身不遂等中医症状，提高患者日常生活能力，促进恢复过程，值得更大样本量的临床应用研究进一步探讨中药艾盐包热熨应用于急性脑卒中患者的起效时间、维持时间和作用机制。由于时间、经费等客观因素限制，未能进行后期疗效的追踪观察，希望未来可采取更精确合理的指标探讨中药艾盐包热熨在中风患者全程的临床疗效和作用机制。