2型糖尿病门诊患者6分钟步行试验距离与左心室舒张功能的相关性研究

罗虹辉 黄守莲 李嘉佩 方理刚 徐瑞燚 陈未 赵维刚 林雪

2型糖尿病患者就诊时常主诉生活中出现活动后气短、乏力和活动耐量减低，严重影响其生活质量,鉴别导致糖尿病患者活动耐量减低的原因是进行有效治疗的前提。糖尿病患者活动耐量减低，不仅可出现于心功能衰竭时，也常见于左心室收缩功能正常的患者，可能与左心室舒张功能不全有关[1-3]。多种情况可导致糖尿病患者活动耐量减低，如合并冠心病、心力衰竭、肥胖、糖尿病周围神经病变所致下肢肌力减低或骨性关节病等[4-5]，因此，明确病因对于提高其生活质量很有必要。但目前对于糖尿病患者活动耐量与心脏舒张功能之间关系的报道较少，其中部分原因可能为左心室舒张功能不全的超声评价较为繁琐。6分钟步行试验是简单、易行的心肺功能判断试验，其作为评估患者活动耐量的检查方法在临床上广泛应用[5-7]，尤其适用于对门诊患者的评估。本研究将探讨长期血糖控制良好的2型糖尿病患者6分钟步行距离(6MWD)减低的可能影响因素及其与心功能的关系，希望为临床决策提供参考意见。

对象与方法

1.对象:2016年1月～10月于北京协和医院糖尿病门诊随诊的2型糖尿病患者61例。纳入标准：(1)2型糖尿病病史10年以上；(2)血糖控制达标；(3)生活可自理，无严重呼吸困难和水肿等心力衰竭症状。根据性别将患者分为女性组(34例)和男性组(27例)，其中女性组中位年龄62.5(52.0,66.0)岁，男性组中位年龄63.0(52.0,68.0)岁。本研究通过北京协和医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)一般资料收集：包括所有患者年龄、身高、体重、糖尿病病程及合并高血压的情况，计算BMI。

(2)6MWD预计值计算：基于美国胸科协会制定的《6分钟步行试验指南》对所有患者进行测试[5]，男性和女性患者的预计值分别根据以下公式计算[8]：女性6MWD预计值(m)=233.994-[年龄(岁)×1.815]+[身高(cm)×2.632]；男性6MWD预计值(m)=141.327-[年龄(岁)×1.039]+[身高(cm)×3.038]。若患者达到或超过6MWD预计值记为达标，否则记为不达标。行走距离达标比率=6分钟实际行走距离/6MWD预计值×100%，未达标率=100%-达标比率，未达标距离=∣6分钟实际行走距离-6MWD预计值∣。

(3)心脏超声心动图检查：心脏超声心动图检查均由同一位资深心内科医师操作，采用GE VIVID E9超声心动图仪，所有患者在同一天进行检查。依据《美国超声心动图协会心脏腔径定量测量指南》进行经胸部超声心动图参数测量，包括心率、左心室流出道内径、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室流出道血流速度时间积分(VTI)、二尖瓣血流舒张早期峰值流速(E)、二尖瓣血流舒张晚期峰值流速(A)、二尖瓣瓣环舒张早期运动速度(e’)及侧壁e’、三尖瓣反流速度，计算E/e’。以Simpson双平面计算其最大化左心房容积(LAV)，系统将自动给出基于面积-长度公式计算的LAV，再除以体表面积即得到左心房容积指数(LAVI)。按照以下公式计算血液动力学指标[9]：每博输出量(SV，ml)=3.14×[左心室流出道内径(cm)/2]2×VTI(cm)；心输出量(CO，ml/min)=SV(ml)×心率(次/min)；心脏指数[CI,ml·min-1·(m2)-1]=CO(ml/min)/体表面积(m2)。根据美国超声心动图协会2016年颁布的指南[10]将左心室舒张功能分为正常、舒张功能不全Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级。

结 果

1.两组患者一般资料和心功能指标比较：61例患者中有10例(16.4%)达到或超过6MWD预计值，其余51例(83.6%)均未达到预计值标准。31例(50.8%)患者心脏舒张功能正常，29例(46.8%)患者存在左心室舒张功能不全Ⅰ级，1例(1.6%)患者存在左心室舒张功能不全Ⅲ级，没有患者存在左心室舒张功能不全Ⅱ级。合并高血压患者29例(46.8%)，其用药情况由内分泌科专科医师开具处方，患者均每个月规律复诊，依从性良好。男性组患者6MWD、LVEDD均高于女性组(P<0.05)，两组间其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和心功能指标比较[M(P25,P75)]

2.6MWD的影响因素分析：单因素相关分析结果显示，6MWD与性别(P=0.035)及糖尿病病程(P=0.006)均相关, 与左心室舒张功能不全、LAVI、平均E/e’、三尖瓣反流速度、二尖瓣瓣环及侧壁e’与6MWD均无明显相关性(P>0.05)；6MWD达标率(P=0.024)及未达标距离(P=0.028)均与糖尿病病程相关，与性别、年龄、BMI、CI、高血压及左心室舒张功能不全均无相关性(P>0.05)。将性别及糖尿病病程纳入多元线性回归分析结果显示，性别(β=47.83,95%CI0.624～95.030，P=0.047)及糖尿病病程(β=-4.270,95%CI-7.448～-1.092，P=0.009)是6MWD的影响因素。

图1 糖尿病病程对6MWD预测价值的ROC曲线

讨 论

本研究通过分析2型糖尿病门诊患者活动耐量减低是否与左心室舒张功能不全有关，最后得出结论：(1)2型糖尿病患者存在广泛的活动耐量减低，约有80%的患者6MWD低于预计值；(2)糖尿病患者6MWD减低主要与糖尿病病程及性别相关，与左心室舒张功能无明显相关；(3)糖尿病病程为12.5年时，若患者出现活动耐量减低，可能与糖尿病的长期伴随情况(如肌少症、骨关节病及慢性疼痛等[11])有关。

尽管有研究证实射血分数保留的心力衰竭可导致患者出现运动耐量减低，尤其是在糖尿病患者中更为显著，但本研究并没有得出相同的结果，可能包括以下原因：(1)运动耐量的评价方法不同：多数研究采用平板运动试验判断舒张功能不全患者的心肺功能，这要求患者至少达到预定心率的85%[12]，平板运动试验的耐量远高于一般人群生活所需的运动强度，因此，作为日常生活耐力评估，6分钟步行试验比运动平板试验更符合我们的研究目的；(2)超声评价指标不同：本研究依据美国超声协会2016年舒张功能评价指南进行舒张功能评价，该指南应用4项指标的组合来评价舒张功能，更为全面，而既往研究多数是基于1～2项指标进行评价[3]；(3)评价心脏功能阶段的不同：不少有创性检查在患者出现明显心力衰竭症状后进行，此时心脏组织已出现明显改变[1]，导致患者出现明显的活动耐力减低。本研究是在生活可以自理的门诊患者中进行的，此时即使有糖尿病心肌病存在，组织学改变也较为轻微，因此本研究中虽然有约一半的患者存在左心室舒张功能不全Ⅰ级，但其左心房压力是正常的，即未出现明显的肺淤血，因此此时活动耐量减低与左心室舒张功能不全无关。

近年越来越多的研究开始关注糖尿病对于下肢肌肉力量的影响，有研究表明2型糖尿病患者有明显的远端肌肉萎缩[13]；此外，67%的亚洲地区老年糖尿病患者存在慢性疼痛或抑郁状态(17%)[11]及老年性骨关节病，以上均可能成为影响糖尿病患者运动能力的相关因素。本研究中，当糖尿病病程为12.5年左右时，患者有很大可能性出现活动耐量减低，此时应该仔细询问患者的合并临床情况，如心理精神状态、疼痛、关节疾病、血管疾病情况等，积极对症处理，才能缓解其症状。

本研究的不足之处为对可能影响糖尿病患者耐力的因素评价不够全面及样本量偏小，如未对肌力、呼吸功能等进行评估，有待下一步扩大样本量研究探讨。综上所述，无明显心脏异常表现的2型糖尿病患者可能出现6MWD缩短，其原因与心脏收缩和舒张功能无关，糖尿病病程达到12.5年可明显影响糖尿病患者的活动耐力，应详细询问其糖尿病并发症、关节疾病及心理因素等，对症处理，改善患者生活质量。