吡咯烷生物碱诱导肝窦阻塞综合征的研究进展

刘少松 周晓东

药物性肝损伤(DILI)是临床上常见疾病，在世界范围内引起较多关注。在我国，DILI常发生于摄入中草药后[1]。值得注意的是，含吡咯烷生物碱(PAs)的草药或食物引起的DILI病例数量仍然在增加，尤其是服用草药土三七(Gynura segetum)引起的肝损伤，也称为PAs诱导的肝窦阻塞综合征(PAs-HSOS)。肝窦阻塞综合征(HSOS)也称肝小静脉阻塞性疾病(HVOD)，为一种肝毒性损伤，是以肝窦内和叶间小静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落，肝内淤血、门静脉高压和肝功能异常为特征的肝血管疾病[2-4]。1954年，Bras等[5]在光镜下观察到肝小静脉闭塞性纤维化的病理特征，故将该疾病命名为HVOD。随着进一步研究，发现毒性损伤的主要部位是肝窦内皮细胞，随后导致小叶中心肝细胞受损等一系列改变，因此，2002年DeLeve等将其更名为HSOS[6-8]。

HSOS有多种病因，在西方国家，HSOS常与骨髓造血干细胞移植(HSCT)有关，而在国内常与服用含PAs的植物有关，如最常见的中草药土三七[9-11]。HSCT-HSOS的相关研究较多，诊断及治疗方面比较明确[12-15]，但由于中西方HSOS病因不同，HSCT-HSOS的诊断和治疗方法很难应用于PAs-HSOS患者中。PAs-HSOS患者主要的临床表现为腹水、肝区疼痛、肝肿大、消瘦和黄疸[16]，在临床上易与失代偿期肝硬化、布加综合征等相混淆，由于尚缺乏PAs-HSOS的诊断标准或特定治疗方法，患者常被误诊，病死率约为20%～70%[17]。本文对PAs-HSOS的发病机制、临床表现、影像学特征及目前的诊断和治疗方法进行综述，旨在为PAs-HSOS患者的治疗提供依据。

一、土三七与PAs

PAs在植物中分布广泛，大部分存在肝毒性。据统计,6 000余种植物含PAs，PAs种类约有600余种，其中120余种具有肝毒性，称为肝毒性PAs，主要集中于菊科、豆科和紫草科中[18-19]。土三七不同于三七，是指菊科的菊叶三七，为最常见的含PAs的植物，喜湿润和隐蔽环境，全国大部分地区均有栽培，是一种具有清热解毒功效可内煎外敷的中草药[20-21]。1980年国内首次报道土三七导致HSOS病例，之后PAs导致HSOS的病例报道逐年增多[22]。

二、PAs相关的肝毒性机制

PAs的肝毒性与其结构相关，目前致病机制尚不明确，有动物模型研究结果显示，肝脏细胞色素P450(CYP450)系统发挥至关重要的作用。当人体口服含PAs的草药后，PAs被胃肠道吸收，随后转运至肝脏代谢，经过肝细胞内依赖CYP450的脱氢反应后生成脱氢吡咯烷生物碱，成为高反应活性吡咯代谢物，后者可迅速与细胞蛋白结合形成吡咯-蛋白复合物(PPA)损伤肝窦内皮细胞，导致肝窦内皮细胞转变成圆盘状，同时导致基质金属蛋白酶(MMP)-9的释放，降解细胞外基质，从而使肝窦内皮细胞(HSECs)和窦周间隙的连接松弛，随后血细胞进入窦周间隙，导致HSECs、Kupffer细胞等窦状隙内皮细胞死亡，窦壁完整性受损。死亡的窦状隙内皮细胞形成栓子阻塞窦状隙，肝窦静脉流出受阻，发生肝窦后门静脉高压，由于叶间小静脉阻塞，导致肝脏微循环障碍，可致肝淤血、坏死、纤维化等[13，23]；PPA同时也可与核酸结合，可能有致癌和致突变作用[24-27]。此外，体外实验数据表明，窦性内皮细胞可能对PPA更敏感，这种差异可能与细胞内重要的清除剂谷胱甘肽的水平较低有关[28]。同时也有研究表明常与PAs共存于植物中的吡咯样衍生物 (PA-N氧化物)也具有肝毒性[26，29]。

三、肝窦阻塞综合征的临床表现及实验室检查

HSOS发病年龄不一，从1～81岁均有报道[30]。患者服用含PAs植物后的发病时间不等，最常见的发病时间为服用土三七后1个月内出现症状，最主要的临床表现为腹水，其次为腹胀、黄疸、食欲不振和肝肿大，少部分患者可出现体重增加[16,31]。体格检查可发现皮肤巩膜黄染、肝区叩击痛、移动性浊音，病情严重者可出现胸腔积液或双下肢水肿，甚至出现上消化道出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病、多器官功能衰竭等严重并发症导致死亡[31]。部分患者无典型临床症状。

多数患者血常规检查结果无明显异常，红细胞、白细胞和血小板计数均在正常参考值范围内，部分患者可出现血小板计数轻度下降。肝功能异常主要表现为ALT(53～478 U/L)、AST(51～397 U/L)、碱性磷酸酶(79～331 U/L)、γ-谷氨酰转肽酶(61.8～242.0 U/L)、总胆红素(25.0～49.2 μmol/L)及直接胆红素(26.3～33.9 μmol/L)等指标不同程度升高，血清白蛋白轻度下降(26～39 g/L)，凝血酶原时间(PT)轻度延长(14.4～19.0 s)[30]。目前尚无PAs-HSOS相关的特异性血液学检查。Gao与Ruan等[32-33]使用一种新型的基于超高效液相色谱-串联质谱法(UHPLC-MS)的方法定量测量血液中PPA，该检测对于诊断PAs-HSOS的敏感性和特异性分别为100.0%和94.1%，阳性预测值为95.8%，阴性预测值为100.0%，阳性似然比为23.81，表明血液中PPA可作为人体PAs暴露的特异性生物标志物。同时重度PAs-HSOS患者的血液PPA水平明显高于恢复/慢性期患者，表明血液中的PPA浓度与PAs-HSOS的严重程度及预后相关。

四、影像学特征及肝活检

肝脏疾病诊断最常用的影像学技术包括腹部超声、CT及MRI检查等。这些影像学检查可提供特征性图像，对HSOS的诊断至关重要。

1.肝脏超声检查

在非侵入性放射技术中，肝脏超声检查最为常见且经济安全。HSOS多普勒超声常见影像学表现为肝脏肿大，肝右叶直径中位值为14.85 cm(13.45～15.92 cm)；由于肝脏增大，肝中静脉变窄，直径中位值为0.46 cm(0.38～0.52 cm)，但其内膜光滑，管腔通畅。门静脉血流峰值速度降低，中位值为14.80 cm/s(11.65～21.60 cm/s)[34]。超声造影可见动脉期呈斑点状、不均匀强化，门静脉充盈缓慢，血流在肝动、静脉之间通过时间延长等现象[35]。

2.腹部CT检查

HSOS常规腹部CT最常见的表现为腹水和肝脏肿大，此外，HSOS患者还常见胆囊壁增厚和胸膜融合的CT征象。增强CT检查对于诊断PAs-HSOS具有重要价值，最常见的影像学征象为肝脏斑片状强化和不均匀低密度区，门脉期不均匀低密度是PAs-HSOS的最重要特征。此外，PAs-HSOS患者的CT检查中常见肝静脉狭窄征象，脾大、食管-胃底静脉曲张等肝硬化典型征象发生率低[36]。1例土三七摄入后引发HSOS的病例报道显示，患者在1个月内摄入土三七后出现腹痛和腹胀，经CT和肝脏超声检查诊断为HSOS，重要的是，检查过程中可观察到门静脉血流逆转的特征性影像学表现，研究者认为可作为HSOS的特定诊断标准[37]。

3.腹部MRI检查

与CT相比，MRI对软组织成像具有优势，且无射线的危害。MRI最常见表现为腹水、肝脏不均匀低信号、下腔静脉变窄、肝静脉变细、门静脉周围水肿、肝脏肿大[38]。T2加权成像可见片状高密度信号。MRI动态增强扫描表现为动脉期和静脉期不均匀斑片状强化，延迟强化更明显[39-41]。此外，以钆塞酸作为造影剂时的增强MRI肝胆管期可见肝实质的不均匀低信号，分布模式呈不同程度的多灶性分布，同时磁敏感加权成像(SWI)和T2加权成像呈低信号分布，在71.43%的患者中钆塞酸-MRI门脉期与SWI/T2加权成像低信号分布具有相似性，肝胆管期与SWI/T2加权成像肝脏分布相似者占42.86%。表明低信号在SWI/T2加权成像上的分布与门脉期相似。同时研究表明，钆塞酸增强MRI肝胆管期按体积分数评分的不均质低信号严重程度与PT、国际标准化比值(INR)呈正相关，肝胆管期低信号的严重程度是死亡事件的危险因素[42]。

4.肝脏活检

肝脏活检是PAs-HSOS诊断的金标准，常见的病理征象为小叶结构损伤，不同程度的肝内胆汁淤积和肝窦扩张伴出血、充血。肝腺泡Ⅲ区改变以肝板破坏和肝细胞坏死最为显著。部分患者肝窦和中央静脉可见明显胶原沉积。肝静脉窦扩张出血，内皮肿胀、管壁增厚、管腔闭塞不全和肝窦纤维化[34-43]。但PAs-HSOS患者由于大量腹水、凝血功能障碍、血小板减少等原因，肝穿刺活检难以进行。同时HSOS病变分布不均降低了组织病理学检查结果的可信度。此外，肝静脉压力梯度(HVPG)测量也可用于诊断PAs-HSOS，在Zhuge等[34]的临床研究中，7例PAs-HSOS患者接受了HVPG测量，观察到其楔形肝静脉压(WHVP)和HVPG均显著升高，平均HVPG为(23.50±3.02) mmHg。在肝硬化患者中，HVPG增加往往导致严重的食管胃底静脉曲张出血或腹水，而在PAs-HSOS患者中食管静脉曲张出血少见。

五、PAs-HSOS的诊断

2019年中华医学会消化病学分会肝胆病专业委员会制定了PAs-HSOS的诊断标准：在有明确服用含PAs植物史的前提下，出现腹胀、肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、腹水等表现的患者应怀疑PAs-HSOS。疑诊患者应进行实验室检查及腹部超声检查初筛，所有患者均应进行腹部增强CT和(或)MRI检查，有典型征象者即可确诊PAs-HSOS[35]。对于实验室联合影像学检查仍不能确诊的疑诊患者可进行肝穿刺活检获得病理结果，若患者存在大量腹水，可进行经颈静脉肝穿刺活检，必要时联合HVPG测量，HVPG>10 mmHg诊断HSCT-HSOS的敏感性为52%，特异性为91%[44]。对于凝血功能差、血小板计数低的患者肝穿刺活检仍需结合实际情况考虑。血清PPAs对不确定是否有PAs摄入史的疑似PAs-HSOS患者具有临床价值。

六、PAs-HSOS的治疗

目前对于PAs-HSOS尚无推荐的特异性治疗方法，最常见的治疗方法包括低分子肝素和维生素-K拮抗剂等抗凝治疗、输注谷胱甘肽、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、肝移植及对症支持治疗等。

1.抗凝治疗

一项回顾性、多中心队列研究表明，接受抗凝治疗的PAs-HSOS患者完全缓解累积率明显高于接受支持治疗者(HR=2.44，95%CI1.69～3.52，P<0.000 1)；累积死亡率显著降低(HR=0.28，95%CI0.16～0.48，P<0.000 1)；同时，与支持治疗相比，抗凝治疗的出血事件发生率差异无统计学意义(HR=1.58，95%CI0.19～13.16，P=0.674)。此外，该研究进一步分析结果显示，抗凝治疗在轻中度PAs-HSOS患者中有效，在重度和极重度患者中与支持治疗效果相比无明显差异[45]，与既往研究结果相似，抗凝治疗的患者治愈率高于未抗凝治疗的患者[34,46]。遗憾的是，目前尚无高质量的前瞻性研究来证实抗凝治疗在PAs-HSOS患者中的有效性与安全性。2019年中华医学会消化病学分会推荐，对于急性/亚急性期PAs-HSOS患者，除非存在禁忌证(严重的出血或出血倾向)，否则推荐抗凝治疗，且治疗应尽快进行。首选药物为低分子肝素，推荐剂量为100 IU/kg，每12小时1次皮下注射，肾功能衰竭患者慎用。此外，低分子肝素可与华法林或维生素K拮抗剂联合使用。长期治疗首选口服抗凝剂华法林，治疗期间监测患者PT、INR，推荐将INR维持在2.0～3.0。抗凝治疗2周后评估治疗效果。如有效，抗凝治疗最长可持续3个月；如无效，应停止治疗，可考虑其他治疗方案[35]。

2.TIPS

TIPS治疗常用于抗凝治疗无效或顽固性腹水的患者。在一项单中心回顾性研究中，27例抗凝治疗无效的患者接受了TIPS治疗后门静脉压力明显降低，腹水和腹胀症状消失，且长期存活，仅1例患者在术中死于腹腔内出血。PAs-HSOS患者行抗凝-TIPS阶梯治疗的累积缓解率达91%(78/86)[34]。但另一项回顾性研究认为TIPS对缓解率无影响[46]。目前尚无高质量的前瞻性随机对照试验(RCT)评估TIPS对PAs-HSOS患者缓解率的影响，其疗效仍待进一步研究。此外，对于静脉曲张破裂出血和(或)顽固性腹水等PAs相关的失代偿性肝硬化患者，有研究表明直接肝内门静脉分流(DIPS)联合下腔静脉(IVC)支架置入可获得令人满意的临床结果[47]。

3.其他治疗

对症治疗包括停止摄入含PAs的植物、护肝、利尿、输注白蛋白，必要时行腹腔穿刺。肝移植是各种治疗无效的终末期肝病的一种治疗方法，但至今尚无研究证明肝移植在PAs-HSOS患者中的有效性，理论上可用于治疗PAs-HSOS合并肝衰竭的患者。此外，某些动物实验结果表明，肝窦内皮细胞谷胱甘肽缺乏及炎症因子水平升高等在发病机制中的作用提示输注谷胱甘肽、抗炎治疗可能有效[28,43]，但仍有待进一步的临床研究证实。

综上所述，PAs-HSOS患者确诊后应停止含PAs植物或药物的摄入，轻度患者采取对症支持治疗，中重度患者可选用抗凝治疗，必要时可联合TIPS改善顽固性腹水或静脉曲张破裂出血等失代偿性肝硬化症状，肝衰竭患者可考虑肝移植。