不同季节进入呼吸科见习不影响常见病种见习效果

林耿鹏 李辉 陈凤佳 唐可京 郭禹标

[摘 要]目的：探索春季和秋季不同季节进入呼吸科见习的学生是否接触实际病种有不同，是否对见习效果产生影响。 方法：选取中山大学中山医学院2018年度在中山大学附属第一医院呼吸科的166名见习学生，其中春季学期进入呼吸科见习的学生87名，秋季学期进入呼吸科见习的学生79名，比较两者见习后考核和评价成绩。同时调取两个学期期间住院患者资料，比较各个常见病种数量及住院时间。  结果：秋季学期和春季学期进入呼吸科见习的两组学生年龄、性别、内科学理论成绩差异无统计学意义。6个常见病种两个季度间在总出院人数中差异无统计学意义，平均住院日差异无统计学意义。呼吸科见习结束后，两组学生均较好地掌握了呼吸科见习内容，组间理论应用（P=0.28）和临床技能成绩（P=0.32 ）差异无统计学意义。 结论：不同季节进入呼吸科见习均可圆满完成见习内容要求的各个常见病的学习。

[关键词]见习教学;呼吸系统常见病;教学效果

[中图分类号] G642.44 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2020）08-0084-04

临床见习是医学教育的重要阶段，能起到连接理论学习与临床实习的桥梁作用，对初步培养学生临床思维及常见病的掌握非常关键[1-2]。而在见习过程中，接触实际病例是获得从课本到临床实践的关键一步，因此病房中相应病种患者人数对见习效果有重要影响。按照目前的医学见习模式，见习时间在各个内科专科（呼吸内科、心血管内科、消化内科、血液内科、肾内科）轮转时间相对较短（5个单元，一般2～3天），有限的时间有可能造成无法接触全部要求见习的病例。而呼吸系统疾病发病情况还存在季节性相对明显的重要特点[3]，那么不同季节进入呼吸科见习是否影响见习学习效果？在现有的见习模式下，学生接触并掌握常见病种的教学目的能否达到？这是许多学生、教师所关心的问题，但尚未见相关的研究探讨该问题。本研究将从近期在中山大学附属第一医院呼吸科完成见习的学生情况入手，对比不同学期（上一学期秋季学期及本学期春季学期）学生对呼吸系统常见病的接触及掌握情况，评估其见习效果，同时，通过分析不同学期呼吸系统常见疾病的分布，进一步明确当前见习模式能否保证不同季节进入呼吸科见习获得满意的见习效果。

一、资料与方法

（一）一般资料

选择中山大学中山医学院2015级在中山大学附属第一医院呼吸科的166名见习学生，其中春季学期进入呼吸科见习的学生87名，男45名，女42名，年龄22岁～26岁，平均24.3±0.5岁;秋季学期进入呼吸科见习的学生79名，男36名，女43名，年龄21岁～25岁，平均23.7±0.6岁。两组学生见习前内科学理论成绩差异无统计学差异（P>0.05），均按照教学大纲进行见习，两组学生年龄、性别差异无统计学差异，均接受相同带教教师的带教，见习课时相同，具有可比性。调取2018年11月到2019年1月、2019年2月到2019年4月在中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科住院的患者资料，包括各个常见病种数量及住院时间。

（二） 见习前调查

见习开始前，对两组学生采用统一的调查问卷，了解学生对见习的主要关注点，是否存在担忧接触到的病种不全面。

（三） 见习方法

两组学生均采用经典见习带教方法，即带教教师引导学生复习理论知识，提出临床问诊和体格检查的关键点，后带领学生对病区住院患者进行问诊及体查，问诊内容包括患者一般信息（如姓名、性别、年龄、职业、籍贯等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家族史等;体查内容包括全身各系统检查，包括生命体征、一般情况、心脏、肺部、腹部、神经系统查体，其中以肺部查体作为重点内容。学生针对实际病例进行讨论，并由带教教师进行总结和补充，见习结束后进行考核和评价。

（四）病种的分布和统计

选取内科学教材所要求掌握的呼吸系统常见病：慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘、支气管扩张症、社区获得性肺炎、气胸、胸腔积液、肺癌，分别统计春、秋两季住院患者人数和住院时间。

（五） 评价方法

见习成绩评价包括两部分，即理论应用和临床技能，每部分100分，其中基础理论考试采用答卷考试，试卷内容包括3部分：概念题、问答题和病例分析题，考核内容为呼吸科相关章节的理论知识应用能力，总分为100分。临床技能考核主要包括5部分，包括病史询问（能否完整获得患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家族史等）、体格检查（能否规范完成呼吸系统体查，包括视诊、触诊、叩诊、听诊）、病历书写（患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、家族史、体格检查、诊断及鉴别诊断等各部分书写是否完整规范）、临床病例分析（考察对问诊病例的临床思维，即诊断和治疗思路）及临床操作（吸氧、胸腔穿刺引流术等基本技能），每项 20分，总计100分。

（六） 统计方法

计量资料采用均数±标准差形式，非正态分布变量采用中位数及四分位数间距形式，数据处理采用SPSS 11.0统计学软件，组间比较采用t检验、卡方检验或者秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一） 两组学生一般情况

春季学期和秋季学期进入呼吸科见习的两组学生年龄、性别、内科学理论成绩差异无统计学意义。见习前问卷提示有80%的学生对能否在短期完成系统学习感到担忧;其中主要担忧为病种不全。两组学生在见习前期的关注度差异无统计学差异（见表1）。

（二）两季度呼吸科常见病种分布及比较

春季和秋季两学期，在呼吸科住院人数相近，分别为738人和717人，平均住院日分別为8.22±3.58天和8.01±3.85天，两者差距无统计学意义（P=0.78）。其中，慢性阻塞性肺疾病/哮喘、支气管扩张症、社区获得性肺炎、气胸、胸腔积液、肺癌等6个病种患者，两个季度间在总出院人数中差异无统计学意义。与各个疾病平均住院日相比，差异无统计学意义（见表2）。

（三） 两组学生见习内容

呼吸科见习结束后，两组学生各个小组均100%完成见习大纲要求的呼吸系统慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘、支气管扩张症、社区获得性肺炎、气胸、胸腔积液、肺癌等6个病种内容，学生对见习效果均表示满意，对见习前的担忧基本消除。

（四） 两组学生的考试成绩

呼吸科见习结束后，两组学生均较好掌握了呼吸科见习所要求的内容，组间理论应用（P=0.28）和临床技能成绩（P=0.32）差异无统计学意义（见表3）。

三、讨论

见习是医学生将理论与实践进行结合的开始阶段，医学生开始系统运用所学临床知识，这是医学生职业兴趣以及临床思维培养的关键阶段。良好的见习经历有助于学生顺利融入临床，逐步展开职业生涯，而到了临床实习阶段，医学生又将面临向医生转变的重要阶段，直接面对病人。这个阶段要求学生扎实掌握以往的理论知识，对见习阶段有比较充分的理论联系实践的准备，这样才能顺利完成从学生到医生的转变，并获得扎实的职业发展轨迹[2-4]。可见，见习工作一直是临床医学教学的重要版块。虽然目前有多种先进的教学设备引入临床，用现代信息化技术手段可以让学生更容易掌握相关知识，其中信息化技术在模拟解剖中可以取得直观易懂的效果，增加立体感，显著提高学生的学习兴趣和知识掌握程度。但软件不能全部代替人工，如果一味地依靠信息化软件教学，脱离临床实际，甚至会造成学生临床思维受限，对疾病整体把握度下降等问题，严重时会影响其后续医学生涯的发展。因此，接触真实患者始终是最直接有效、最贴近临床实践的教学方法，病人永远是医生最好的老师[5-7]。保证学生接触到各种常见病的真实患者，是保证见习质量的重要方式[8]。在这期间，需要同时应用各种好的教学方法，增强教学效果，保证教学质量。比如可以通过基于问题教学法（problem-based learning，PBL），即以问题为基础，以具体病例为先导，让学生在见习过程充分发挥自己的主观能动性，积极探索问题，自己发现问题的解决方案。在探索问题的过程中，还可以通过团队合作使学生团队合作能力得到较大的提高，充分锻炼学生理论联系实际的能力和沟通能力，提高学生的临床思维和技能[9-11]。以病人为学习的中心，围绕实际病人采用各种教学手段促进学生掌握知识，提高临床思维和技能，这才能培养出合格优秀的医学人才。正如我们前期的调查显示，接触真实患者是见习学生最期待的见习环节，但同时也有相当比例的学生担心不能在短时间内完成所有常见病种的见习。本研究所发现的不同季节进入呼吸科见习都可取得一致的常见疾病的见习效果，这可帮助消除学生的相关顾虑并论证目前见习模式的科学性。

呼吸系统疾病的发病通常与天气变化有关，这主要是指感染性疾病，非感染性疾病如肺癌等，常年发病率均比较稳定，并无明显的季节性差别。这是因为温度、湿度的改变会引起人体呼吸道内环境发生改变，而不同的温度、湿度又会引起不同病原体发生流行传播。呼吸系统的常见疾病，如慢性阻塞性肺疾病（急性加重）、支气管扩张症（急性加重）、支气管哮喘（急性发作）、社区获得性肺炎等，根据相应流行病学调查，均提示存在类似现象。例如其中的慢性阻塞性肺疾病急性加重，就具有以上典型的特点。慢性阻塞性肺疾病是一种以呼吸道气流受限为特点的慢性气道疾病，其气流受限呈现不完全可逆性，进行性加重，与气道吸入烟草颗粒、大气污染颗粒等密切相关。而在其病程中，又可以同时出现多次咳嗽、咳痰、气促的加重，称之为急性加重期。慢性阻塞性肺疾病急性加重是该人群住院的常见原因。而引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因就是呼吸道感染。每年天气气温骤然变化、寒冷的冬春季节均是该病好发时期。相反，在气温较高或者气温稳定的季节，慢性阻塞性肺疾病急性加重频率将减少。这就可能出现该病发病频率有明显的季节性[12-13]。类似的情况的在支气管扩张症中也有体现。支气管扩张症是一种气道结构受破坏后引起的支气管异常和持续性扩张，表现为慢性咳嗽、咯血和大量脓痰。支气管扩张同样存在急性加重，表现为痰量增加、痰转为脓性和（或）咯血，这是该人群患者住院的主要原因。其急性加重也与慢性阻塞性肺疾病类似，与气候变化相关。但我们在研究中发现，广州地区呼吸系统常见疾病在春季学期及秋季学期发病的差异没有统计学意义。这可能与广州地区独特的气候特点有关。广州地区常年气温都在6℃以上，明显高于北方地区。由于其四季温度差异并不强烈，导致呼吸道常见病一直维持在类似的发病情况。而既往研究通常涉及较大范围，比如全国或者北方多个城市，未能体现出广州地区的独特特点。实际上，类似的情况在流感的发病中已经有相应体现：研究表明，北方流感通常表现为冬春季高峰，每年12月至次年2月为高强度流行。而南方地区如广州地区，高峰主要集中在6月至8月，这与南北方气候的差异有密切关系[14-15]。

我们在研究中也发现，虽然广州地区呼吸系统常见疾病在春季学期及秋季学期发病的差异没有统计学意义，但冬季学期慢性阻塞性肺疾病（急性加重）、支气管扩张症（急性加重）、支气管哮喘（急性发作）、社区获得性肺炎病例数总体要高于春季学期。因此，会出现在秋季学期初慢性阻塞性肺疾病等患者相对少的情况，这在实际授课中体现在需要灵活安排见习内容，根据病房病种情况适当调节上课内容的顺序。但3天的见习时间足够保证学生均能接触到各个病种。我们的带教教师通过这点，也保证了全年见习带教内容100%的完成，而两批见习学生在后续的考核过程中也均表现出对各个疾病良好的掌握。

四、结语

综上所述，虽然有限的时间有可能造成无法接觸全部要求见习的病例，且呼吸系统疾病发病情况还存在季节性相对明显的重要特点，但经过实际研究发现，在南方地区，比如广州，各个常见病种在春季和秋季学期发病情况分布之间并无显著差异。不同季节进入呼吸科见习均可圆满完成见习内容要求的各个常见病的学习。该研究观察到的现象有助于消除学生关于见习的相关顾虑。

[ 参 考 文 献 ]

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[责任编辑：陈 明]