经皮椎间孔镜髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者术后的影响①

史爱敏，张 方赵艳红

(1.焦作市第二人民医院疼痛科，河南 焦作 454000；2.焦作市第二人民医院麻醉手术二部，河南 焦作 454000；3.焦作市第二人民医院麻醉手术一部，河南 焦作 454000)

腰椎间盘突出症(Lumber intervertebral disc herniation，LDH)是因腰椎间盘退变，纤维环破裂，导致髓核组织突出，压迫周围脊神经根，引起下肢麻木、腰部疼痛等症状。多数LDH患者经保守治疗，可有效缓解腰痛等症状，而钙化型LDH患者采用手法牵引等保守治疗无法复位，需行手术治疗。椎板开窗髓核摘除术可有效清理病变组织，解除神经根所受压迫，但术后可能出现腰背部疼痛、腰椎不稳等并发症[1]。经皮椎间孔镜髓核摘除术为新型微创术式，手术创伤小，可减少肌肉剥离、牵拉，降低手术风险。LDH疾病本身、椎板开窗髓核摘除术、经皮椎间孔镜髓核摘除术均会造成较强疼痛感，引起疼痛物质异常分泌。本研究以我院单节段钙化型LDH患者为研究对象，分别行椎板开窗髓核摘除术、经皮椎间孔镜髓核摘除术，探究对患者腰椎功能、疼痛物质[P物质(SP)、神经肽Y(NPY)]水平的影响，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2017-06-2019-05我院60例单节段钙化型腰椎间盘突出症患者，按照手术方法分为观察组(n=30)、对照组(n=30)。两组基线资料(性别、病程、年龄)均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组基线资料对比(n=30)

1.2 纳入标准

(1)符合《"腰椎间盘突出症的康复治疗"中国专家共识》诊断标准[2]；(2)经X线片、CT检查确诊；(3)单节段钙化型；(4)病程>3个月；(5)保守治疗≥4周无效；(6)视觉模拟评分(VAS)>6分；(7)明显神经根受压症状；(8)患者签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)腰椎畸形；(2)腰椎管狭窄；(3)腰椎病变并滑脱不稳；(4)严重骨质疏松、代谢性骨病；(5)急慢性感染；(6)存在手术禁忌。

1.4 方法

1.4.1 观察组： 行经皮椎间孔镜髓核摘除术，取俯卧位，腹部悬空，常规消毒铺巾。C臂机下定位，标记患侧髂嵴轮廓线、棘突连线、斜行穿刺线、责任间隙平行线。L3～4节段进针点为棘突旁开8～10 cm，L4～5节段进针点为棘突旁开10～12cm，L5S1节段进针点为棘突旁开12～14cm。1%利多卡因局麻。沿标记方向向病变间隙患侧下位椎体上关节突尖部穿刺。放置导丝，取出穿刺针，注射造影剂染色。做7mm长切口，沿导丝置入扩张套管，磨削上关节突部分骨质做椎间孔扩大成形，置入工作套管。连接椎间孔镜，探査病变髓核，用髓核钳摘除突出髓核，清除增生骨质、部分黄韧带，磨钻清除钙化椎间盘组织。镜下探查神经根充分减压后，退出椎间孔镜、工作套管等器械。射频止血，缝合包扎。

1.4.2 对照组： 行椎板开窗髓核摘除术，硬膜外麻醉，取俯卧位，腹部悬空，常规消毒铺巾。C臂机透视明确病变节段，突出节段后正中做纵切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿棘突、椎板剥离骶棘肌。椎板钳咬除上下椎板、部分关节突，切除硬黄韧带。向内侧牵拉神经根、硬膜囊，暴露病变椎间盘，切口纤维环、后纵韧带，探查突出髓核并摘除，清除增生骨质。神经根充分减压后，止血，冲洗切口，放置引流管，缝合包扎。两组术后2d常规抗感染，随访6个月。

1.4.3 检测方法: 抽取空腹静脉血3mL，离心10min分离血清，-80℃保存。以酶联免疫吸附法测定SP、NPY，试剂盒由上海岚派生物科技有限公司提供，严格按照说明书操作。

1.5 观察指标

(1)对比两组手术时间、出血量、下地时间、住院时间。(2)采用VAS评分评估对比两组术前、术后3d、术后6个月疼痛程度[3]，总分10分，评分越低，疼痛越轻微。(3)采用日本骨科协会评估治疗(JOA)分数评价对比两组术前、术后3d、术后6个月腰椎功能[4]，总分29分，评分越低，腰椎功能障碍越严重。(4)检测对比两组术前、术后3d、术后6个月血清SP、NPY水平。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

见表2。

表2 两组手术情况对比

2.2 VAS评分、JOA评分

见表3。

表3 两组VAS评分、JOA评分对比分)

2.3 血清SP、NPY水平

见表4。

表4 两组血清SP、NPY水平对比

3 讨论

钙化型LDH患者病情严重，保守治疗难以有效缓解患者腰部疼痛、下肢麻木等症状[5]。临床以外科手术治疗为主，通过摘除病变髓核组织，松解受压神经根，可快速减轻患者临床症状。以往多行椎板开窗髓核摘除术治疗单节段钙化型LDH，与全椎板切除术、版椎板切除术相比手术创伤小，但椎板开窗髓核摘除术术中需牵拉、剥离椎旁肌肉，术后可能出现肌肉纤维化、瘢痕黏连等并发症，遗留腰部疼痛。而经皮椎间孔镜髓核摘除术具有以下优势：(1)直接穿刺至突出部位，避免剥离椎旁肌肉，具有微创、出血少、恢复快等优点。(2)对髓核充分染色，便于镜下辨认，彻底清除病变组织，解除神经根压迫。(3)通过工作管道至突出髓核，可减小骨质、周围肌肉、软组织损伤。(4)无需牵拉神经、肌肉，可减轻术后疼痛。刘磊等[6]研究发现，经皮椎间孔镜治疗单节段LDH患者，术中出血量少，术后卧床时间、住院时间短，可明显改善患者腰椎功能。本研究结果显示，观察组出血量低于对照组，下地时间、住院时间短于对照组，术后3d、术后6个月JOA评分高于对照组(P<0.05)，与上述研究具有一致性。SP为脊神经节分泌的速激肽，作用于其受体，可介导疼痛信号从外周向中枢传导。NPY由轴突末梢分泌，在由神经病理性疼痛产生过程中表达，参与疼痛信号传递。本研究还显示，术后3d、术后6个月观察组VAS评分低于对照组，血清SP、NPY水平低于对照组(P<0.05)，说明经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗单节段钙化型LDH患者，可降低血清SP、NPY水平，减轻患者疼痛，可能是因为经皮椎间孔镜髓核摘除术对病变组织周围肌肉、神经损伤小，同时手术解除神经根受压，减轻疼痛，有利于减少SP、NPY分泌。

综上所述，经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗单节段钙化型LDH患者，可减少手术出血，降低血清SP、NPY水平，减轻患者疼痛，改善患者腰椎功能，加快患者康复。