帕瑞昔布钠超前镇痛在腹部闭合性损伤手术患者中的临床应用观察

张金立，肖 芳，闫红丽，张艺璇，杨 凯，王 鹏

腹部急症因起病急骤、病情危重，常采用开腹手术治疗，损伤及手术常导致双重组织损伤。疼痛多属于急性伤害性刺激，机体常因疼痛致诸多生理、病理变化，进而影响术后恢复[1]。完善的术后镇痛可有效减低创伤、手术及术后疼痛引起的应激反应，尽早恢复免疫功能，从而改善患者预后[2]。超前镇痛是指伤害性刺激前采用相关措施阻止疼痛感觉传入和中枢神经致敏，继而产生缓解疼痛效应[3]。传统超前镇痛多应用阿片类药物，该类药物易诱发消化道反应及呼吸抑制，有增加心血管并发症发生的风险。帕瑞昔布钠属于新型非甾体类药物，近年被广泛应用于手术镇痛领域[4]。帕瑞昔布钠可通过抑制环氧合酶-2(COX-2)作用，减少神经递质前列腺素E合成，从而缓解患者主观疼痛感受[5-6]。帕瑞昔布钠具有良好抗炎、镇痛作用，可有效减少患者术后应激反应[7]，对手术治疗患者免疫功能有保护作用[8]。当然帕瑞昔布钠在不同疾病中的镇痛作用目前尚存有争议。本研究分析帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤术后患者疼痛介质、T淋巴细胞免疫功能、应激反应等方面的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2019年1月我院在全麻下行开腹手术治疗的腹部闭合性损伤患者80例，应用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。两组性别、年龄、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)分级、体质量指数、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审批同意进行。

表1 采用帕瑞昔布钠超前镇痛和不采用超前镇痛的腹部闭合性损伤手术2组一般资料比较

1.2选取标准

1.2.1纳入标准：①符合外科腹部损伤诊断标准[9]；②手术指征明确；③单一脏器损伤；④ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级；⑤体质量45～80 kg；⑥患者和(或)其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2.2排除标准：①伴心、肝、肺及肾等重要器官疾病者；②伴肝炎、结核和肺炎等急慢性感染者；③有高血压病、糖尿病、消化道溃疡等慢性疾病史者；④伴内分泌、神经系统及精神疾病者；⑤合并系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病者；⑥术前存在基础性疼痛者；⑦有腹部手术史者；⑧妊娠或哺乳期妇女；⑨对非甾体类药物过敏者；⑩意识不清，难以配合镇痛效果评估者。

1.2.3剔除标准：①入选后未予本研究镇痛药物者；②用药后未行检测记录者；③术中出血>800 ml及手术时间>4 h者；④中途改变手术方式者。

1.3镇痛方案 2组均采用静吸复合全身麻醉。患者入手术室后，开放静脉。予芬太尼4 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵0.12 mg/kg+咪达唑仑0.05 mg/kg行静脉麻醉诱导。气管插管后行机械通气，麻醉维持：瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)+阿曲库铵0.1 μg/(kg·min)+丙泊酚4.0 mg/(kg·min)，术毕停药，苏醒后拔气管导管。观察组于手术结束前10 min予帕瑞昔布钠(齐鲁制药有限公司生产，国药准字9R0013B19)40 mg静脉滴注，对照组予等量0.9%氯化钠注射液静脉滴注。2组均于停止麻醉药物输注后衔接自控静脉镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，PCIA液：舒芬太尼0.8 μg/kg+昂丹司琼16 mg+地佐辛注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液配置成100 ml，泵速2 ml/h，自控15 min。

1.4观察指标 ①镇痛效果：于麻醉诱导前(T0)、术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)采用Prince-Hbenry疼痛评分法[10]评估2组镇痛效果。咳嗽时无疼痛感记0分；咳嗽时伴有疼痛感记1分；深呼吸时有疼痛感记2分；静息状态下伴有疼痛，但可以忍受记3分；静息状态下剧烈疼痛，无法忍受记4分。②疼痛介质测定：于T0、T1、T2、T3时留取患者空腹静脉血，分离上层血清，用放射免疫法检测前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)、神经肽Y(NPY)、P物质(SP)水平。③T淋巴细胞亚群测定：于T0、T1、T2、T3时留取患者空腹静脉血，分离上层血清，用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平并计算CD4+/CD8+值。④应激激素测定：于T0、T1、T2、T3时留取患者空腹静脉血，分离上层血清，用高效液相色谱电发光法测定皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平。

2 结果

2.1镇痛效果比较 T0、T3时2组Prince-Hbenry疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T1、T2时Prince-Hbenry疼痛评分显著低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 采用帕瑞昔布钠超前镇痛和不采用超前镇痛的腹部闭合性损伤手术2组不同时点镇痛效果比较分)

2.2疼痛介质水平比较 T0、T3时2组血清疼痛介质PGE2、5-HT、NPY、SP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时观察组血清PGE2、5-HT、NPY、SP水平较对照组低(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 采用帕瑞昔布钠超前镇痛和不采用超前镇痛的腹部闭合性损伤手术2组不同时点疼痛介质水平比较

2.3T淋巴细胞亚群水平比较 T0时2组T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时观察组T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组，CD8+水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表4。

表4 采用帕瑞昔布钠超前镇痛和不采用超前镇痛的腹部闭合性损伤手术2组不同时点T淋巴细胞亚群水平比较

2.4应激激素比较 T0、T3时2组应激激素Cor、NE、E水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1、T2时观察组Cor、NE、E水平显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表5。

表5 采用帕瑞昔布钠超前镇痛和不采用超前镇痛的腹部闭合性损伤手术2组不同时点应激激素比较

3 讨论

目前研究认为，超前镇痛能避免中枢神经系统兴奋过度，消除或减轻术中术后疼痛，从而减轻机体不良反应[11]。随着镇痛理念的发展，超前镇痛不再局限于给药时机，更强调充分镇痛，使整个围术期能为患者提供持续有效的镇痛效果[12]。帕瑞昔布钠在肝脏迅速转化为有药理学活性的高选择性COX-2抑制剂伐地昔布，伐地昔布可通过阻断花生四烯酸转化为前列腺素起镇痛作用，其化学性质不稳定，不能用于术后持续泵注，临床多用于超前镇痛[5]。帕瑞昔布钠40 mg静脉注射镇痛作用持久性优于吗啡4 mg应用[13]。本研究显示观察组患者术后12 h内Prince-Hbenry疼痛评分显著低于对照组，分析原因可能与帕瑞昔布钠40 mg单次注射后7～13 min起效，30 min达峰浓度，2 h内达最大镇痛效果，镇痛作用可持续6～12 h有关[14]。

PGE2由COX-2催化花生四烯酸后产生，常被认为是在外周组织发挥作用的神经递质，能降低人体疼痛阈值并增加主观疼痛感受[15]。5-HT是单胺类神经递质，经与相应受体结合调节痛觉信号传递[16]；NPY、SP是多肽类神经递质，能介导痛觉信号由外周向中枢传导，产生疼痛反应[17]。NPY在损伤神经中大量表达，而抗NPY治疗可缓解神经病理性疼痛[18]。SP由脊神经合成并参与神经系统痛觉信号传导[19]。本研究表明，在PCIA基础上予帕瑞昔布钠超前镇痛可有效抑制闭合性腹部损伤患者术后血清疼痛介质PGE2、5-HT、NPY、SP水平，故帕瑞昔布钠在疼痛刺激发生前予有效镇痛，可防止手术所致疼痛和神经敏感化[20]，并抑制促痛因子分泌，进一步缓解患者主观疼痛感受[21]。

机体免疫功能影响因素较多，麻醉药物、创伤、手术及术后疼痛均可影响机体免疫功能[22]。当损伤持续存在时，机体抑制细胞免疫的炎性因子急剧升高，促进细胞免疫的细胞因子减少，进而加重机体免疫功能损伤，降低机体自我保护能力[23]。T淋巴细胞是具有多种免疫功能的细胞群体，在人体免疫系统中占主导地位，在免疫应答和免疫调节中起重要作用。CD3+代表细胞免疫的总体水平；CD4+可协助β细胞产生抗体参与免疫应答，为辅助型T淋巴细胞；CD8+可抑制β细胞产生抗体并抑制其他细胞免疫功能；CD4+/CD8+降低提示机体免疫功能低下，是疾病恶化及预后不良的重要标志，其水平可在一定程度上反映机体免疫功能[24]。本研究结果显示，观察组术后T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均不同程度优于对照组，提示帕瑞昔布钠超前镇痛对腹部闭合性损伤患者术后免疫功能具有保护作用。

创伤、手术及其所致炎性反应均可导致机体全身应激反应，刺激神经中枢过量分泌应激激素[25]。应激状态下机体处于分解代谢超过合成代谢状态，大量分泌Cor诱导糖原分解，导致血糖升高。应激状态下交感神经兴奋性升高，促进肾上腺髓质合成和分泌。NE、E是临床手术应激反应的重要指标，一般创伤后数秒血浆浓度即可迅速升高，血浆浓度越高提示应激反应越重。本研究结果发现，观察组术后12 h内应激激素水平低于对照组，说明帕瑞昔布钠超前镇痛能一定程度抑制腹部闭合性损伤患者术后应激反应。

综上，帕瑞昔布钠超前镇痛用于腹部闭合性损伤手术患者镇痛效果确切，能够减轻患者主观疼痛感受，同时抑制疼痛介质释放，保护免疫功能，减轻应激反应。