不同年龄段成人ANCA相关性血管炎肾损害患者临床病理差异性分析

汤海莲，李建军

( 中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心, 河北，秦皇岛 066100)

系统性血管炎是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)相关性小血管炎(ANCA-associated systemic vasculitis, AASV)是一种多累及小动脉、小静脉和毛细血管为主的全身多系统、多脏器损害的自身免疫性疾病[1]。近年来本病发病率逐年增高，已成为严重影响人类健康的重要疾病之一。该病在成年人中常见，老年患者临床表现及病理改变较重，为了解不同年龄段成人ANCA相关性血管炎肾损害患者的临床病理特征，本研究对成人ANCA相关性血管炎肾损害患者的不同年龄段的临床病理特征进行了对比分析，为临床治疗提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象:选择2009年1月至2019年6月在我科住院治疗的ANCA相关性血管炎肾损害的成人患者76人(年龄≥18岁)，按年龄分组，年龄≥60岁的患者为老年组共36例，其中男12例，女24例；18岁≤年龄<60岁的患者为中青年组共40例，其中男13例，女27例；所有病例临床病理资料完整，符合2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类标准[2]，并严格按照下列入选条件挑选：①血清p-ANCA和MPO-ANCA阳性；②全部行肾脏穿刺病理检查，肾脏病理检查中光镜下肾小球数均≥10个，显示有坏死性小血管炎的病理改变，如肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成、间质炎细胞浸润及小血管坏死等。免疫荧光检查肾小球毛细血管袢或小血管无或仅有少量免疫球蛋白及补体沉积；③除肾脏受累外，伴或不伴肺脏、皮肤、关节等其它脏器受累；④无大、中血管受累表现；⑤排除了药物所致、狼疮性肾炎或类风湿性关节炎等自身免疫性疾病及过敏性紫癜、冷球蛋白血症等继发性血管炎。两组性别构成无明显差异，具有可比性。

1.2方法

1.2.1检测方法：ANCA的检测，我院分别采用间接免疫荧光法(IIF)和靶抗原(PR3、MPO)明确的酶联免疫法(ELISA)检测抗中性粒细胞胞浆抗体。其他临床指标的检测，肾功能、肝功能、24小时尿蛋白定量均使用OLYMPUS AU-640全自动生化分析仪检测。

1.2.2观察指标：包括发热、乏力、消瘦、咳嗽、关节痛、肺间质纤维化、水肿、肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿、肾病综合征(NS)、中重度肾功能不全(血肌酐≥177μmol/L)、贫血等临床表现。

1.2.3肾脏病理检查相关标准

1.2.3.1ANCA相关性血管炎肾损害病理分型及诊断标准: 参照2010年Berden的“ANCA相关肾炎的形态学分级”分为，局灶型：≥50%基本正常肾小球；新月体型：≥50%新月体肾小球；混合型：<50%正常，<50%新月体，<50%球性硬化肾小球；硬化型：≥50%球性硬化肾小球。

1.2.3.2ANCA相关肾炎的光镜下病理变化: 根据肾脏病理诊断标准，典型ANCA相关肾炎的病理变化为：①局灶节段坏死性肾小球肾炎，多伴大量大小不等的细胞性、细胞纤维性或纤维性新月体形成；②小动脉、微小动脉或小静脉节段性纤维素样坏死，也可累及中小血管；③肾小管、肾间质大量炎细胞浸润。

1.2.4统计学方法所有数据均在SPSS18.0统计软件上处理。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组临床表现比较。 老年组患者咳嗽、中重度肾功能不全、贫血、高血压、肉眼血尿等临床表现较中青年组患者出现率显著升高(P<0.05)，而其他表现在两组之间差异无统计学意义。见表1。

表1 两组临床表现比较n(%)

分组例数肉眼血尿镜下血尿蛋白尿NS中重度功能不全贫血高血压老 年 组 360(0.0)36(100)36(100.0)6(16.7)19(52.8) 28(77.8)32(88.9)中青年组 406(15.0)36(90.0)38(95.0)9(22.5)5(12.5)19(47.5)24(60.0)χ20.407014.22637.36098.1549P或Fisher精确检验值0.02650.11710.4947.52350.00020.00670.0043

2.2两组病理类型分布情况比较。两组患者病理类型均以局灶型为主，老年组占36.1%，中青年组占67.5%；老年组除局灶型以外，以新月体型、硬化型多见，分别占27.8%、22.2%；中青年组除局灶型以外，以新月体型多见，占20.0%。

两组病理类型构成比较,Fisher精确检验，P=0.0280，表明两组病理类型构成不同且有统计学意义。其中中青年组局灶型明显多于老年组且有统计学意义，而老年组硬化型则多于中青年组且有统计学意义。两组新月体型，硬化型构成差别无统计学意义。见表2。

表2 两组的病理类型分布情况比较n(%)

2.3两组特殊肾脏病理表现比较。 老年组患者的肾脏病理表现新月体形成、肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩较中青年组患者检出率显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组的特殊肾脏病理表现比较n(%)

3 讨 论

ANCA相关性血管炎是一种全身多系统、多脏器损害的自身免疫性疾病，多累及小动脉、小静脉和毛细血管。肾脏、肺、皮肤、关节为常见受累器官，临床表现为血尿、发热、乏力、消瘦、咳嗽、胸痛、痰中带血、关节疼痛、皮疹等症状[3]。ANCA相关性血管炎，多发生于老年患者，与国内外相关研究结果基本一致[4]。老年患者肾损害发生率高，呈急进性肾小球肾炎综合征样表现，起病时常有肾功能不全、少尿，或仅为轻、中度高血压。有报道显示ANCA相关性血管炎肾损害的发生率呈上升趋势[5]，60岁以上老年人中患有AASV和急进性肾小球肾炎的比例从20世纪80年代的大约10%上升到了20世纪90年代的30%。老年患者比中青年患者在起病时发生肾衰竭的可能性更大，尿检改变更多，血肌酐水平也更高，存活率也更低。本研究中，老年组临床症状较中青年组重，主要表现在咳嗽、中重度肾功能不全、贫血、高血压等方面。因此，提醒广大医务工作者，要提高对ANCA相关性血管炎肾损害的认识，对于老年患者无明显原因的发热、关节疼痛、皮疹、血液系统改变及肾功能异常、尿检异常，尤其抗生素治疗效果欠佳的肺部改变需提高警惕，排除系统性血管炎的诊断，早发现，早治疗。

由于肾脏具有特殊的血管分布且血流丰富，因此肾脏是AASV最常受累的主要脏器。国内有文献报道[6]，AASV患者约有80%～90%的肾脏受累的临床表现，而肾脏病理检查几乎100%受累。根据ANCA相关性血管炎肾损害的肾脏病理分型，本研究把两组病理类型分布情况进行了比较。两组患者病理类型均以局灶型为主，老年组占36.1%，中青年组占67.5%。老年组除局灶型以外，以新月体型、硬化型多见，分别占27.8%，22.2%。中青年组除局灶型以外，以新月体型多见，占20.0%。肾脏病理分型与预后密切相关：局灶型一般预后良好；新月体型如及时治疗可逆转；硬化型预后差。肾脏结局关系到患者的生存和生活质量，欧洲血管炎研究组临床-病理研究显示：病理检查正常的肾小球数目是一个重要的与肾脏结局相关的指标[7]。掌握ANCA相关性血管炎肾损害患者的肾脏病理分型，对其治疗与预后将产生积极影响[8]。

ANCA相关性血管炎肾损害光镜下具体的病理表现为多种不同病变和/或病变的不同阶段。肾小球典型病变为肾小球毛细血管袢局灶节段性坏死伴新月体形成。早期病理表现为肾小球毛细血管内血栓形成，纤维素样物质沉积，内皮细胞肿胀增生，多形核粒细胞及单核细胞浸润，也可表现为局灶节段性毛细血管袢坏死。新月体常表现为大小不一、新旧不等。非坏死区域肾小球形态可保持正常，活动性坏死区基底膜可断裂，肾小球失去正常形态。肾小球病变最后可形成局灶、节段性肾小球硬化或球性硬化，也可局灶硬化与坏死性病变同时存在[9]。本研究中，共76例AASV相关性肾损害成人患者新月体形成的检出率为81.6%，肾小球毛细血管袢坏死的检出率为69.7%，肾小球硬化检出率为52.5%。其中，老年组患者的新月体形成、肾小球硬化检出率明显高于中青年组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。细胞性新月体对激素及免疫抑制剂治疗反应较好，能使部分肾功能恢复，病情逆转。所以对老年AASV相关性肾损害患者，要尽早明确诊断，尽早行肾脏穿刺病理活检术以明确病理改变情况，给AASV相关性肾损害患者的提供治疗依据，判断预后。

在ANCA相关性血管炎肾损害的早期或活动期，病变的肾小球及血管周围肾小管、肾间质可见大量中性粒细胞及单核细胞浸润。肾小管上皮细胞可见颗粒、空泡变性，刷毛缘脱落，管腔扩张。随着病情进展可见局灶、多灶或弥漫性、轻重不等的肾小管萎缩[10]。肾脏病变后期可见肾间质纤维化。肾小动脉受累较为常见，早期小动脉可见内膜水肿、内弹力膜断裂、内皮剥脱、中层肌细胞肿胀和血栓形成，动脉管壁或血管周围可见多少不等的炎症细胞浸润。血管晚期病理改变可见内膜增厚、血管壁纤维化，导致管腔狭窄。本研究显示出现肾间质炎细胞浸润的病例(主要为单核淋巴细胞)占全部病例的78.9%，肾间质纤维化占65.8%，肾小管萎缩占78.9%，96.1%小动脉管壁增厚，发生率均较高。其中，老年组患者的肾脏病理表现间质纤维化、肾小管萎缩较中青年组患者检出率显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。肾间质小管的慢性病变和严重损害早已被公认为是肾功预后不良的重要因素之一，提示老年ANCA相关性血管炎肾损害较中青年患者更易发生严重的肾小球损害，同时易有严重的肾小管间质损害，危害极大，应引起足够重视。

综上，成人ANCA相关性血管炎肾损害患者中，老年ANCA相关性血管炎肾损害患者较中青年患者的临床表现更为复杂，主要表现在呼吸系统和肾脏功能方面。病理类型多样，新月体型、硬化型多见，肾脏的活动病变及慢性病变均显著。老年ANCA相关性血管炎肾损害不但易发生严重的肾小球损害，同时易有严重的肾小管间质损害，应引起足够重视。