颈动脉CTA和超声在动脉斑块和狭窄患者中的诊断效果及影像学特点

李韩建，陈春美，徐 钐，王小龙

(海南医学院第一附属医院放射科，海南 海口 570102)

颈动脉粥样硬化伴斑块形成被认为是缺血性脑卒中的重要危险因素之一，研究表明[1]，颈动脉斑块性质对于患者的临床结局有重要影响。因此，早期判断颈动脉粥样硬化斑块性质对于选择合适治疗方案及改善预后有重要临床意义。一直以来，数字减影血管造影(digital subtract angiography, DSA)都是颈动脉粥样硬化斑块及狭窄诊断的“金标准”[2]，但因其为有创性检查且费用昂贵而往往不作为首选检查方法。近年来，虽然颈动脉CTA及颈动脉超声等检查对于颈动脉斑块及狭窄的诊断正确率显著增加，但是颈动脉CTA的临床获益尚存在争议。本研究拟通过对比80例患者颈动脉CTA与超声对于颈动脉斑块性质及狭窄程度的分析能力并分析其影像学特点，探讨两种检测手段的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年9月至2019年9月我院80例因疑诊颈动脉病变而同时行颈动脉彩超及CTA确定有动脉粥样硬化斑块及狭窄的患者，其中男性46例，女性34例，年龄41～73岁，平均62岁。合并基础疾病：高血压55例(68.75%)，2型糖尿病59例(73.75%)，冠心病31例(38.75%)，周围血管疾病6例(7.50%)，缺血性脑卒中病史7例(8.75%)。所有患者均签署知情同意书。本研究经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.2检查方法:颈动脉超声：本研究中所有超声检查医师均为同一高年资副主任医师，检查使用迈瑞公司的DC-8超声诊断仪，采用高频线阵探头，频率为2～10MHz，嘱患者取仰卧位，头稍向后仰，充分暴露颈部探头沿胸锁乳突肌前后缘，自颈总动脉起始处向上扫描，取横纵两个方向二维图像，观察颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)，尤其是颈总动脉分叉处和颈内动脉窦部情况。局限性颈动脉内中-膜厚度(intima-media thickness, IMT)≥1.5mm定义为斑块[3]。详细记录斑块部位、大小、形态、数量、回声特点。钙化斑块突出于管腔内，斑块可内见钙化或纤维化，内部均匀强回声，斑块后方可见明显声衰减和(或)声影；软斑块为向心性增厚，内部呈不均匀低回声，斑块表明可见连续的纤维；混合型斑块突出于管腔内，斑块内呈不均匀混合回声。易损斑块表面较为粗糙，存在连续性中断表现，并伴有“穴状”回声。颈动脉CTA：采用GE64排螺旋CT，患者取仰卧位，扫描范围覆盖主动脉弓至颅底。扫描部位包括颈总、颈内、颈外动脉，肘静脉推入碘海醇造影剂80mL，再推注30mL生理盐水冲管，扫描厚度为0.9mm，采用自动触发系统，当CT值到达预定值时自动延迟4s进行螺旋扫描，采用最大密度投影、容积重建、多平面重建对图形进行处理，扫描图像经软件重建后显示血管病变情况，斑块CT值分类标准：CT值<60Hu为软斑块，CT值>130Hu为钙化斑块，CT值在60～130Hu之间为混合型斑块。详细记录斑块数量、位置、性质。易损斑块形态呈不规则状，表面不平整，或者斑块内有溃疡形成。

1.3评价标准:北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究[4](NASCET)标准颈动脉狭窄度判定：颈动脉膨大部位远端正常管腔内径为基础内径(A)，颈动脉最窄处宽度为测量基准(B)，颈动脉狭窄度=(1-B/A)×100%。0为无狭窄，0～29%为轻度狭窄，30～69%为中度狭窄，70～99%为重度狭窄，以及完全闭塞。

1.4统计学方法:运用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析。计数资料用n(%)表示，采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1斑块检出情况及斑块性质判断:80例患者共有160条颈动脉，颈动脉CTA与彩超均发现110处斑块，诊断阳性率均为68.75%；两种方法对于软斑块及混合斑块性质判定之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，而对于钙化斑块判定结果之间差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 两种方法对于斑块性质的检出情况比较n(%)

2.2易损斑块性质判定:颈动脉超声判定易损斑块及稳定斑块分别为55(50.00%)及55(50.00%)处，颈动脉CTA判易损斑块及稳定斑块分别为40(36.36%)及70(63.64%)处，两种检测方法对易损斑块判定差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 颈动脉超声与CTA对于易损斑块诊断阳性率比较n(%)

2.3颈动脉狭窄程度判定:两种检测手段对于颈动脉无狭窄、重度狭窄及完全闭塞的判定结果相同，颈动脉彩超结果中有4条颈内动脉中度狭窄，在CTA重建图像中判定为轻度狭窄。完全闭塞血管在超声图像中均无血流通过，在颈动脉CTA中闭塞血管远心端无显影，见表3。

表3 颈动脉CTA与超声对于狭窄程度判断结果

2.4颈动脉超声与CTA图像:图1中A为超声正常动脉内-中膜厚度，当厚度≥1.5mm时提示斑块形成；根据回声特点将斑块分为软斑块(斑块内部呈不均匀低回声，表面回声轮廓呈连续)、钙化斑块(斑块在管腔内，斑块内呈均匀强回声，伴有后方声影)和混合型斑块(回声呈强弱不等，表面可有回声缺损)，具体见图1中B、C、D；E为正常颈动脉CTA图像，血管壁光滑无不规则形态；F为左侧颈总动脉软斑；G为右侧颈内动脉混合型斑块；H图为不稳定斑块。

图1 颈动脉超声与CTA图像特点

3 讨 论

颈动脉易损斑块一直是缺血性脑卒中的重要危险因素之一，因其可能造成动脉供血区域发生急性或慢性栓塞事件。对于如何准确判定易损斑块并精确测定动脉狭窄程度是目前的研究热点问题。目前用于评价颈动脉易损斑块及血管狭窄的影像学检查有超声、多排螺旋CT造影(CTA)以及高分辨率磁共振(MRI)等[5]。易损斑块的定义仍存在分歧，有研究[6]指出易损斑块的诊断标准包括脂肪斑块、溃疡型斑块、混合型斑块以及表面凹凸不平的薄纤维斑块，这里特别要强调薄纤维斑块，因其内无明显出血时的影像学特征与其他类型斑块极易混淆。而研究[7]提示CTA能够显示典型的薄纤维帽。在NASCET研究[8]中，斑块内溃疡及其形态是斑块破裂后不良临床结局形成的重要危险因素，提示CTA在斑块不良结局预测方面有一定价值。

颈动脉超声因其操作简单、安全性高、费用低廉等优点而广泛用于颈部血管病变的筛查。颈动脉位置表浅，采用合适频率超声探头即可清晰显示动脉内血流及斑块情况，但超声检查受检查医师的水平影响较大，故本研究为尽量避免误差，所有患者检查和报告均由同一高年资副主任医师完成。有研究结果提示二维超声因对低速血流不敏感及空间分辨率低下等缺点，对于粥样斑块狭窄率的判断存在较大误差[9]。本研究结果显示颈动脉超声与CTA对于斑块发现率相同；当然，对于斑块性质判定的“金标准”仍然是术后病理检测，所有影像学检查都不能作为最终定性的诊断依据，仅能为临床诊疗提供参考。

颈动脉CTA对颈动脉颅内、外段斑块的检出率高，对于斑块稳定性评价都存在积极作用，已被研究证实；尤其是对于超声无法探及的颈动脉颅内段，CTA检查优势巨大，且CTA可以准确区别软斑块及钙化斑块，特别是对于钙化斑块敏感性最高。有研究[10]采用CTA评价116例患者颈动脉斑块的影像学特点，通过分析斑块成分、位置及血管狭窄程度来预测脑血管事件的发生，甚至能够直接对活动性斑块作出诊断。本研究结果显示对于钙化斑块，颈动脉CTA能够显著提高诊断阳性率，结论与相关研究[11]一致。

本研究结果显示，两种检查方法对于血管狭窄的鉴别无显著差异，而有研究[12]结果显示，颈动脉CTA对于血管狭窄的特异性和敏感性均要显著高于超声，分析本研究原因可能为样本量偏小。对于狭窄程度的判定，两种方法均按照NASCET及ECST判定标准执行，为尽量减少误差，各自均由同一医师执行。值得一提的是，颈动脉CTA已经被部分发达国家的医疗中心认定为评价血管狭窄的金标准，且对于钙化的检测敏感性极高。

综上所述，颈动脉彩超及CTA作为无创性检查在颈动脉斑块的性质及狭窄程度方面互有优势，合理应用两种检测方法可以提高颈动脉斑块诊断准确度，为临床治疗提供依据。