心理创伤预防与干预的公共卫生模型及其启示

安媛媛，孙一静，伍新春

近20年来，中国先后经历了重症急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，简称SARS)、汶川特大地震和新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)等自然灾害和公共卫生灾难事件，此类事件不仅严重危及公众生命及财产安全，同时也极易造成公众心理恐慌，影响社会稳定，因而受到广泛的关注[1]。毋庸置疑，创伤事件无论是大型的自然灾害还是社会性事件，因其生死攸关、突如其来的特点，都会对人们的心理、躯体及行为造成严重的消极影响。而从社会层面来说，在创伤事件发生和发展的过程中，往往会产生大量的谣言甚至阴谋论，从而进一步助长个体焦虑、恐慌、愤怒等负面情绪的滋生，甚至可能导致极端行为的产生[2]。可以说，创伤事件不仅会破坏个体层面的心理平衡，也会造成极大的公共卫生成本损失。因此，从公共卫生的角度来探索创伤的预防与干预，具有重要的理论意义和应用价值。而在全球公共卫生议程中，精神卫生问题以及与创伤相关的问题在很大程度上长期被忽略[3-4]。例如，联合国千年发展目标(Millennium Development Goals)是国际社会普遍认可的一系列发展目标，但其并不包括对精神健康或创伤的特别关注[4]。

为此，本文将在简要介绍创伤事件对个体心理与公共卫生的影响之后，从理论基础、总体框架、具体内容等方面系统阐述心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型及其应用，并基于此次新冠肺炎疫情后心理援助的情况，对中国心理创伤预防与干预体系的建设提出几点建议。

一、创伤事件对个体心理与公共卫生的影响

流行病学研究表明，尽管各国具体类型的创伤事件发生率各不相同，但大多数成年人都会在其生命的某个阶段经历创伤事件[5]。Benjet等人选取世界卫生组织(WHO)所做的世界心理健康调查(World Mental Health Surveys)中与创伤事件类别相关的数据进行综合分析后发现，在参与调查的125 718名受访者中，31.4%经历过亲人的意外死亡，23.7%目睹过死亡、尸体和受重伤的人，14.5%经历过抢劫，14.0%经历过危及生命的交通事故，9.4%经历过集体性暴力[6]。Scott等人同样选取了世界心理健康调查中创伤经历相关的数据进行分析后发现，在参与分析的68 894名受访者中，近75%的受访者表示经历过不止一种类型的创伤，且所经历的平均创伤事件数目为4.6；总体来说，最常报告的创伤是意外受伤(占36.3%)、严重的交通事故、人际暴力以及经历危及生命的疾病或伤害，它们占所有创伤暴露的一半以上[7]。

(一)创伤事件对个体心理的影响

由于直接经历或者目睹他人死亡、死亡威胁以及危及身体完整性的事件，个体在经历创伤后原有的心理平衡状态可能会遭到破坏，并产生心理压力；严重者还会出现心理失衡的状况，引发普遍的公共心理健康问题，出现创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder，简称PTSD)[8-9]、抑郁[10-11]、焦虑[12]、医学无法解释的躯体症状以及污名化[13]等心理健康问题。一项来自中国52 730人的新冠肺炎疫情心理健康调查发现，35% 的受访者存在不同程度的焦虑、抑郁、惊恐等应激反应，其中5.14%的受访者应激程度非常高[14]。创伤后的心理失衡还可能导致精神疾病和其他身体疾病[15-16]。Kessler等人的研究发现，在发展中国家，PTSD患者做出自杀行为的概率是普通人的6倍之高，与PTSD相关的自残行为出现的几率也较高[17-18]；PTSD患者的认知功能障碍也更容易引起社会功能受损[19]。更严重的是，心理创伤的消极影响甚至可以持续到几十年后[20-21]。

在诸多由创伤造成的负面心理反应中，PTSD是最为典型的心理健康问题。研究表明，PTSD在一般人群中的发生率约为6.8%[22]，因社会经济状况(地位)、创伤类型、代际影响的不同会有一定程度的差异。第一，社会经济状态会影响PTSD发生率的高低。研究发现，高收入国家个体的PTSD终生患病率为0.3%—8.7%[23-26]；而在中低收入国家中，个体PTSD的终生患病率则高达1.6%—15%[24，27]。可见，社会经济发展水平对于创伤后症状具有一定的影响[7，28]。第二，不同创伤类型引发的PTSD发生率也不尽相同。Galea等人对1980—2003年有关灾后PTSD的文献进行梳理发现，自然灾难发生后个体PTSD患病率约为5%—60%，人为事故受创者的PTSD患病率约为25%—75%[29]。第三，PTSD的发生会出现创伤的代际传递。大量研究表明，当父母患有PTSD时，子女的PTSD患病率往往也会增高[30-31]，并且父母的PTSD症状与后代更严重的创伤暴露和更大的PTSD患病风险有关[32-33]。社会经济水平、创伤类型以及家庭(父母)等因素超越了个体本身的特质等心理因素，与更宏观的社会生态系统有更紧密的联系。

(二)创伤事件对公共卫生的影响

创伤事件不仅严重影响个体的身心健康，而且对整个社会的公共卫生成本也有重大影响[34]。首先，创伤事件会给国家、社会带来巨大的经济损失。据联合国估计，目前，全世界每年由突发事件造成的重大经济损失超过1 000亿美元[35]。在美国，每年与性侵犯有关的经济负担为人均122 461美元，全美约2 630亿美元；每年由儿童人际暴力导致的人均损失超过5万美元，全美超过550亿美元[5]。这种损失在大型灾难发生时就更为严重。据统计，9·11恐怖袭击发生时，纽约市有近20万个工作岗位被摧毁或转移，私人企业、州和地方政府企业、联邦政府企业的有形资产损失以及救援、清理相关费用总共约272亿美元[36]。中国汶川大地震后，四川省仅住房经济损失就高达2 123.2亿元[37]。而此次新冠肺炎疫情的发生和快速蔓延在短期内对中国经济造成了较大的冲击，对交通运输、旅游、住宿餐饮等重点行业的冲击相对较为严重。今年一季度中国国内生产总值(GDP)同比下降6.8%，是1992年中国开始公布季度GDP数据以来首次出现季度增速为负值的情况；同时，外部经济复苏乏力，出口增速下滑[38]。新冠肺炎疫情目前正在世界范围内继续发展和蔓延，其对国内外社会经济的冲击可能比以往任何一次灾难事件都要严重[39]。

其次，自然灾害、流行性疾病和人为恐怖袭击等创伤事件会破坏原有社区的社会结构，侵蚀创伤后社区最需要的公共卫生基础设施和系统[40]。其中，自然灾害会破坏经济发展，加大收入和财富不平等以及使某些群体边缘化并导致大规模移民，而这些都会对社会结构产生影响[41]。创伤对社会心理的影响还包括社会支持网络解体、社会服务的提供中断、获得身体健康和心理健康治疗的机会减少等[42]。在此次新冠肺炎的防控过程中，许多国家对于健康人群或无症状人群采取了不同程度的集体隔离和“居家令”政策来抗击疫情，而隔离可能导致被隔离者在个体层面的焦虑恐慌等情绪问题、关系层面的过度回避亲密行为、社会心理层面的歧视和污名化等问题[43]；由于确诊患者的急速增加、疑似患者的数量庞大，医疗救援的队伍也不小，在短时间内需要消耗大量的医疗资源，致使许多国家和地区的公共卫生设施出现严重不足，甚至远远超过了其公共卫生系统的设计负荷。

再次，不仅创伤事件本身给公共卫生带来了巨大的经济负担，PTSD等相关疾病也会给公共卫生带来沉重的压力。美国研究者的调查显示，与PTSD相关的工作损耗约为每人每月3.6天，因PTSD造成的年生产力损失估计超过30亿美元；并且这种影响将长期存在，因为虽然25%—40%的患者的PTSD症状有望在1年内得到缓解，但大多数人的康复需要更长的时间[19]。根据世界心理健康调查数据，不同创伤类型的症状平均持续时间一般为6年，与战争相关的PTSD平均持续时间甚至超过13年[5]。因此，PTSD因其病情复杂、病程和疗效不确定的特点，已成为公共卫生的一大负担。需要特别指出的是，PTSD的发生和蔓延对军队的公共卫生状况也造成了一定的不良影响，外军流行病学调查以及我军调研资料显示，PTSD是部队最常发生的影响健康的事件之一，也是部队非战斗减员的重要原因[44]。

最后，除了会对公共卫生成本和投入产生直接效应外，创伤事件还会通过媒体等的传播引起一系列间接效应，给创伤发生地以外的社区带来集体担忧和心理恐慌，影响公共卫生政策的贯彻和执行，其中最为突出的表现为“心理台风眼”效应[45]。“心理台风眼”效应是指在空间维度上越远离高风险地区的人们，往往越会因为风险沟通不当而出现风险认知偏差，对灾难风险产生盲目的猜测和错误的评估，进而引起内心的恐惧和煎熬。在SARS期间对北京(疫区)隔离区、非隔离区以及重庆(非疫区)学生的焦虑水平进行对比发现，重庆地区学生的焦虑水平最高，其次是北京地区非隔离区的学生，而北京地区隔离区学生的焦虑水平则最低[46]。此次新冠肺炎作为一种尚未被人类清晰认识的新型传染病，呈现出高传染性、无特效药、可致死性等特点，对社会公众而言，自身的可控性和可预测性相对较低，也极易引发民众的恐慌和心理压力[47]。此外，某些媒体不负责任甚至污名化地报道、为博人眼球故意夸大疫情甚至散布耸人听闻的谣言等行为，使得非疫区的人们因恐惧而疯狂抢购和囤积医疗物资，结果进一步导致了医疗卫生物资的非理性紧缺。

总之，创伤事件和PTSD会通过造成经济损失、被坏社会结构以及引发媒体报道效应而给社会带来极大影响，研究者逐渐意识到心理创伤的发生与公共卫生之间的关联，并发现许多心理创伤事件也符合社会启动公共卫生干预措施的标准[48]。Sheiham认为，当一种疾病满足以下三个条件时，就需要启动公共卫生措施：(1)已经开始广泛传播，对易感人群造成了一定的心理困扰和社会功能丧失；(2)造成了广泛的社会影响，给社会带来了公共卫生服务成本增加、人力资源丧失和经济效益下滑等问题；(3)可以预防和治疗[49]。对照这三条标准，心理创伤的发生需要采取公共卫生措施是因为:(1)潜在的创伤事件在世界各地频繁发生，创伤性事件往往对身心健康产生重大影响，流行病学研究已经在创伤事件和PTSD之间建立了明确的联系；(2)以往的研究已经阐明了创伤事件本身和PTSD发展会为社会带来经济成本以及社会结构破坏等；(3)创伤心理后果的早期评估和在创伤事件后积极开展的相关干预策略已经取得了一定进展，证明了其治疗效果[48，50]。仔细分析可以发现，此次新冠肺炎疫情及其引发的创伤后心理反应完全符合启动公共卫生措施的条件。

二、心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型

心理创伤预防与干预指发生严重突发事件或创伤性事件后采取的一系列对严重反应和症状的预防及心理干预措施。而想要对心理创伤进行预防和干预，首先需要了解与心理创伤发生机制有关的因素。研究发现，心理创伤事件及症状发生、发展过程中最重要的成分是创伤本身、暴露于创伤的人群特点和创伤暴露及其作用过程中的各种环境因素、社会经济因素、家庭关系、社会中其他人群的态度[51]。近些年，大多数关于暴力、自然灾难和恐怖袭击的创伤心理机制研究相对都集中在个人层面，例如，调查受创者复原力、应对方式和社会支持等个人因素及其与心理健康之间的关系[52-53]。但事实上，个人的社会经济条件、人际关系因素及其所在社区、社会的特征，可能是更有效预防的关键[51]。想要对创伤暴露以及PTSD进行预防与干预，就必须评估和改变受创者所处的社会生态系统[5]。因此，本文将重点介绍与个体创伤心理应对策略相对应的社会群体层面的对策，并基于社会生态系统模型来探讨心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型。

公共卫生模型旨在为解释公共卫生问题的发生提供框架，并提供问题解决方案。它重视对疾病发生和健康受损原因的探究[54-55]，以预防疾病的发生和复发为最终目标。随着公共卫生领域的研究逐渐深入，目前的公共卫生模型在解释公共卫生问题的发生时，不再只是简单地强调传播媒介的影响，而是将家庭、学校以及社会文化的影响纳入考虑之中。这有助于发展预防方法，并扩大早期干预和治疗的范围。在美国，公共卫生领域的专家已经将心理学家Bronfenbrenner的生态系统理论[56]应用于疾病预防和控制，并提出了公共卫生的“社会生态模型”[40]。该模型是一个包含“个体、关系、社区和社会”四个层次的生态系统圈(见图1)。虽然这一模型是基于广泛的疾病预防与控制而提出的，但同样可以应用于包括心理创伤的预防和干预在内的心理健康领域，对于此次疫情的处置同样也具有重要的参考价值。基于该模型，我们应在四个水平上考虑风险因素，并提出针对不同层次的预防和干预策略。

图1 社会生态模型

对于心理创伤事件来说，采取公共卫生措施的目的是为个体、家庭、学校、社区和政府人员提供相应的信息、策略和支持，建议将“早期干预”纳入多层次的阶梯式心理危机干预方法中，并最终形成“心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型”[51]。所谓三级公共卫生模型，包括初级、次级和三级的预防与干预架构。初级预防与干预是在创伤暴露前，目的是防止创伤暴露带来的不良影响，面对的人群具有普适性；次级预防与干预是在创伤事件初期，目的是在事件发生的早期进行干预，以更好地应对创伤导致的失调，面对的人群具有选择性；三级预防与干预是在创伤事件发生后期，目的是预防伴随创伤而可能出现的心理问题及障碍，最大限度降低创伤带来的消极后果，面对的人群具有针对性(见图2)。

图2 心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型

(一)创伤的初级预防与干预

创伤的初级预防与干预在创伤暴露之前进行，目的在于减少和降低人群的创伤暴露以及防止创伤发生后PTSD的大规模蔓延。结合社会生态模型，Watson认为在此阶段可以从“个体-关系-社区-社会”四个水平来开展工作[5](见图3)。

图3 创伤的初级预防与干预具体内容

在个体水平，需要进行安全和相应应急措施的教育。比如，学校对学生进行地震发生时的自我防卫安全教育，以此来减少个体在地震发生时可能受到的伤害；针对性侵犯事件的预防，对普通大学生开展“旁观者教育”。所谓“旁观者教育”，是指让大学生以第三者的视角来讨论性侵犯事件中遭受侵犯的对象可以采取的应对和预防措施。研究发现，大多数参与的大学生可以通过对事件的小组讨论提升自身的预防意识，从而降低性侵犯事件发生的风险[57-58]。

在关系水平，需要加强家庭教育和校园教育。比如，在每个家庭准备生育孩子之前对其进行亲子关系教育，以明确家庭暴力对儿童的不良影响，预防和降低儿童受虐的风险；在学校对学生进行安全行为教育，并建立校园监督体系，鼓励对不当行为进行举报，避免校园欺凌、性侵犯等事件的发生[40]。

在社区水平，需要通过完善公共设施来避免创伤事件的发生。比如，加强小区的安全防治、对路灯进行及时维修、对高速公路的设施进行安全检测；可以建立社区监督项目，推动邻里之间相互照看和监督，以防止袭击和其他形式的暴力；通过加强社区防灾演练来预防非自然灾害的发生[40]。

在社会水平，应着力促进社会政策的完善。例如，澳大利亚在1996年塔斯马尼亚发生枪杀事件后对枪支法进行了改革，对枪支所有权进行了严格限制，从而有效地减少了枪杀事件的发生[59]。政府应致力于提高教育水平、消除贫困以及减少社会不公平现象；在地震频发区域提高建筑标准，建立更好的灾害预警系统，为灾害频发地区的人们提供避难所和撤离计划等；加强机场、火车站、地铁站等公共运输部门的安检，以预防伤害和暴力的发生。

俗话说，预防胜于治疗。应对突发公共卫生事件，尤应如此。“预防为主”虽然一直是中国公共卫生工作方针的重要内容，但在落实上尚有不少问题需要解决[60]。此次新冠肺炎来势凶猛，蔓延迅速，紧急程度前所未有，给予我们许多重大的警示，要求我们更加高度重视心理创伤的初级预防，包括从个体层面提高群众对传染病预防的意识与能力、从关系层面促进日常亲子关系和夫妻关系等家庭关系建设以及学校的预防知识教育、从社区层面加强公共卫生基础设施和社区组织架构完善、从社会层面加强应急管理心理服务体系建设及预防科学研究与团队建设等。

(二)创伤的次级预防与干预

创伤的次级预防与干预在创伤暴露初期进行，对有创伤暴露和有早期应激症状的个体进行针对性干预，防止PTSD的发生。在此阶段，同样可以从“个体水平-关系水平-社区水平-社会水平”来开展工作。

针对个体水平，增强个体心理复原力并减少创伤后不良心理反应是非常重要的。在此阶段需要对群体进行评估和分类，从而有重点地进行干预。一般会根据个体症状现存情况以及未来发展趋势，将个体分为以下四类群体：(1)已经出现明显症状的群体，比如符合急性应激障碍临床症状的个体；(2)PTSD高危群体，即易出现创伤后应激反应的个体，比如受创伤者家属、医护人员、灾难救援者；(3)PTSD易感人群，即易受创伤事件影响的个体，比如儿童、老人、女性、少数民族、有创伤暴露史的个体；(4)普通群体，即暴露于创伤事件但未出现应激症状的个体以及可能会受创伤事件影响的个体，比如地震发生地周围城镇的居民[13]。对于已经出现明显症状的群体，需要对其进行及时的干预治疗，一般可采用药物治疗和心理干预相结合的方法，在心理干预时可重点加强对复原力的培养；对于PTSD高危群体，需要对其进行创伤应对等教育，防止其出现症状恶化的情况；对于PTSD易感群体，需要对其进行心理健康教育并开展相应的团体活动，增强其心理复原力；对于普通人群，则需要通过公共宣传来传递正确的信息，防止产生社会恐慌。

针对关系水平，对家庭暴力和校园欺凌的受害者进行相应的干预，防止受创伤者出现严重的创伤后应激反应。与此同时，可鼓励有医学、心理学背景的在校大学生、研究生及博士生等在老师的带领下为受灾地区提供帮助。

针对社区水平，需要为遭受家庭暴力的个体提供住所等方面的帮助，避免受虐待的儿童与父母同住，防止创伤事件再次发生。若发生重大创伤事件，则需在社区设立救灾安置点，为受灾人员提供房屋、食物、饮水以及身体疾病治疗。研究表明，对经历创伤的个体而言，持续稳定的干预防护措施能够有效地降低PTSD的发生[61]。

针对社会水平，在创伤暴露初期最需要做的是大规模的救援任务，同时发动全国人民为灾区提供人力、物力援助。不过，这对社会应对灾难发生的能力以及相应的应急措施提出了较高的要求。据调查，一些国家的军队已经建立了预防PTSD的提前调度系统[62]；为了防止心理创伤的大规模蔓延，需要借助公众平台以及新闻传播等媒介来传递准确、权威的信息，以稳定一般群众的情绪[13]。除此以外，可以完善法律法规，加强对校园欺凌者和家暴者的惩罚与追踪监管。

总之，为了最大限度减少创伤事件可能带来的身心健康问题，在创伤事件发生的早期即需要对受影响、有心理需求的人群开展专业的心理服务。应该说，与汶川特大地震之后的心理急救工作相比，此次新冠肺炎疫情的应急心理管理与工作开展有了很大进步，社会心理服务体系建设成效初显。中国心理学会、中国社会心理学会、中国心理卫生协会等学术组织第一时间发布倡议书，中国心理学会临床心理学注册工作委员会迅速推出《抗疫心理援助的分级分阶段处置》等文件。从个体层面来看，此次疫情中出台的一系列心理服务指导文件都强调，在创伤的应急阶段需要根据受影响的不同严重程度来开展各有侧重的心理干预，并指出“此次疫情应当重点关注儿童、老人、残障人士、有原发疾病等特殊需要的人员和因公殉职者家属、病亡者家属，做好困难救助、心理疏导、哀伤辅导、社会支持网络修复等社会工作服务，开展针对性评估和危机干预、转介服务”[63]。

从关系层面来说，双职夫妻在这场疫情中要面临更大的考验，他们往往原本就要解决双方工作与家庭生活无法兼顾的问题，如今长时间在同一个屋檐下工作，而且孩子“停课不停学”，也需在家上网课，如此极易导致家庭生活矛盾加剧。因此，处理工作与家庭的关系等，成为疫情中关系层面的现实心理问题。此外，针对居家隔离的人群、医疗救护人员、新冠肺炎感染者及其家属，教育部在华中师范大学开通了面向全国的心理援助热线平台、北京师范大学在疫情初期即开通了免费的防疫心理支持热线和网络辅导服务，这些专业的心理援助工作不仅有助于受疫情影响的人们重建认识或建立关系，帮助他们渡过人际关系危机，也在一定程度上对疫情期间社会大局的稳定起到了保驾护航的作用。

从社区层面来看，此次疫情防治中一些物流企业介入了捐赠物资的运营管理，不仅规范了管理，也提高了效率；对于某些因防疫需要而居家隔离者，社区管理团队为他们买菜送米，满足了他们的基本生活需要；在疫情严重地区快速改建的“方舱医院”，有效地收治了各类疑似或轻症患者，并对他们进行心理抚慰。这些工作充分说明，社会组织是一支不可或缺的重要力量，特别是发生突发公共卫生事件时，更是如此。

从社会层面来看，此次疫情应急社会心理服务体系既包括突发事件后对严重个体心理危机的干预，也包括常态生活中对个体的心理咨询、对普通人群的心理健康教育和科学知识普及。以心理援助热线为例，此次疫情发生以来，各地卫生健康、教育、民政、文明办、工会、共青团、妇联、残联等部门及心理学相关学会、协会等社会组织都在行动，已经支持开通了几百条心理援助热线。如前所述，这些援助热线在极大程度上缓解了个体的人际危机，也有助于社会的稳定，但由于缺少统一管理，存在重复建设、资源浪费的现象，因此建设应急管理心理服务信息系统是亟待加强的工作[50]，包括对各类信息的及时收集和共享，以实现心理服务需求与心理服务资源的精准对接。

(三)创伤的三级预防与干预

创伤的三级预防与干预是在创伤暴露并出现PTSD之后进行的，目的在于防止PTSD症状的再度严重化，从而降低其他疾病发生的风险。同样，其也要从“个体水平-关系水平-社区水平-社会水平”来进行。尤其此次疫情波及面之广、影响人数之多，可以说是前所未有，因此可能更需要进行长期和持续的干预工作。

针对个体水平，防止其他疾病和障碍发生的有效措施是进行PTSD干预治疗。在此阶段同样需要结合多方面筛选出最需要干预的个体，尽早对其进行心理干预[64]。因此，一方面可以建立心理干预网络体系和心理卫生检测系统，从而尽早筛选出高风险个体，并检测心理干预过程以及干预效果[65]，最终形成完整有效的公共卫生信息系统；另一方面可运用手机APP或线上治疗的方式，对高风险个体进行追踪与干预。针对关系水平，可以对父母开展与创伤暴露有关的重大心理问题培训，增加父母对PTSD等情绪问题的认知敏感性，从而防止因错过PTSD治疗而产生其他问题。对于创伤事件所波及的学校，同样可以开展相应的心理安全教育，帮助学生进行PTSD的自我评估，并使其了解在出现PTSD症状时应该采取的正确措施。针对社区水平，通过实施教育计划增进居民对PTSD等创伤暴露心理后遗症的了解，并减少由此带来的长期歧视与污名。针对社会水平，在此阶段还需要继续提供相应的社会心理服务，以保障后续PTSD干预治疗的稳步进行，比如满足受创伤者的基本生活需要，并持续地为其配备心理干预的专业服务人员。

可以说，心理创伤对个体和社会的影响不仅存在于创伤事件发生期间，因其辐射范围、严重程度的不同，也极有可能产生不同时程的长远影响。此次新冠肺炎疫情至今仍在各个国家和地区蔓延，目前世界范围内对于疫情的防治策略尚无统一定论，国内的疫情防控形势仍然十分严峻，疫情造成的长期心理影响尚难以评估，必须做好长期服务的准备。

从个体层面来看，新冠肺炎对个体产生的影响与疫情严重程度、个体心理因素和早期的应急心理支持有关联，因此对重点人群进行长程动态的追踪评估尤为重要。以中国科学院心理研究所开发的心理健康服务平台[50]为例，它包括心理自测、科普知识、心理自助方法、心理咨询等模块，既可以长期追踪和收集民众的心理需求，也可以为后疫情阶段的重点个体直接提供线上心理服务。

从关系层面来看，在新冠肺炎防控过程中，有关“隔离病毒，不隔离爱”的诸多真实案例展现了人性的善良与美好，在一定程度上缓冲了疫情所带来的人际冷漠与孤独。2020年4月19日，由美国著名歌星Lady Gaga与WHO联合发起的“同一世界：团结在家”(One World: Together at Home)虚拟全球特别音乐会举行，向全球一线医护人员致敬，并呼吁各国团结应对危机，为提升全球抗疫信心贡献力量。

从社区和社会层面来看，复工复产正在全国范围内有序推进，国家出台了一系列措施对新冠肺炎患者及家庭给予保护。2020年4月20日，最高人民法院印发《关于依法妥善审理涉新冠肺炎疫情民事案件若干问题的指导意见》，指出“用人单位仅以劳动者是新冠肺炎确诊患者、疑似新冠肺炎患者、无症状感染者、被依法隔离人员或者劳动者来自疫情相对严重的地区为由主张解除劳动关系的，人民法院不予支持”。国家层面相关政策的出台及相关各部门的坚决执行，有利于相关人群在复产复工的过渡期中提升控制感，保障社会心态的稳定。

综上所述，“心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型”包含了三个阶段和四个水平，在每一阶段和每一水平上都可为公共卫生应对心理创伤的发生提供启示。表1展示了Magruder等人根据他们的实务经验为每个级别的预防策略提供的一些示例[51]。

表1 创伤预防与干预的公共卫生模型

三、启示和建议

本文在介绍创伤事件对个人和社会(尤其是对公共卫生的负担)的重大影响后，重点阐述了心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型及其应用。该模型从“个体-关系-社区-社会”四个层面架构了“初级-次级-三级”三个阶段的心理预防与干预实务体系，既全面涵盖了心理创伤所辐射的各个生态子系统的应对策略，也从心理创伤发生的“前-中-后”纵向发展视角对心理创伤应对的服务体系构建提出了建议。在世界各国应用该模型处理突发事件、重大创伤等应激状况的过程中，已有一些研究验证了该模型的有效性。例如，有研究者以“2011年挪威恐怖袭击”为例，分析了在于特岛民众经历恐怖袭击后心理创伤专业团队运用该模型所做的尝试，发现该模型很实用，并推荐其为“恐怖袭击”后心理服务的首选模型[40]。另外，美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)基于该模型提出了“人为暴力事件”的预防和干预计划,还为此成立了暴力预防部(the Division of Violence Prevention，DVP)，致力于阻止此类伤害和死亡的发生，并减少暴力造成的痛苦和医疗费用。该计划提出，初级预防与干预阶段中的工作是最基础的，有关人为暴力的各种风险因素在初期是可以预测和评估的，因此也是可以提前预防的。同时，DVP采用公共卫生应对和心理创伤防治相结合的方法来识别与暴力相关的因素，考虑了个体、关系、社区和社会因素之间的复杂相互作用，并制定、评估和传播相关政策和计划，以开展次级、三级预防性干预措施。总之，通过对以往心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型的研究进行梳理后发现，这些研究结果可以对新冠疫情等突发公共卫生事件的心理预防和干预工作提供有益的启示。对此，我们提出以下四点建议。

第一，推动心理创伤预防和干预与公共卫生行动相结合。心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型，实际上是一个将心理创伤的应对过程与公共卫生的社会生态模型相融合的综合性心理服务体系。目前中国与创伤预防和干预相关的行动大多集中在个体心理辅导、咨询和治疗的层面，因此在未来可以参考和借鉴相关的国际计划和项目，从关系、社区和社会等多个层次辐射心理工作。例如，WHO预防和控制非传染性疾病全球行动计划已将重点放在改善全球心理健康上，这项计划的工作包括推动“成人-儿童”关系增进项目、社区“问题管理+”项目、灾后生活适应和复原技巧项目的实施[5]，并尝试推进将与心理创伤相关的心理健康服务纳入基层医疗保健等平台。目前，国内心理健康问题大都还未加入基层医疗诊断系统中，然而创伤易感和患病人群通常只会向基层医疗组织而非专业的心理健康组织寻求帮助，因此将心理健康纳入基层医疗对大部分人来说尤为重要。此次新冠肺炎疫情后，新时代中国特色的公共卫生事件应急管理体系，即“一案三制”(应急预案、应急体制、应急机制、应急法制)的基本模式日趋完善，但在应对疫情的应急管理中，尚未明确心理服务与整体应急工作的协同[50]。在未来国家应急管理相关法律法规制定修订工作中，应当考虑各类应急举措对民众心理的影响，增加社会心理服务保障机制的内容，将心理危机干预、心理创伤预防和干预等渗入教育、司法、经济等各个部门，以形成一个完整的以身心健康为目标的公共卫生应对机制。

第二，构建针对不同创伤暴露程度的层级式心理创伤干预体系。心理创伤预防与干预的三级公共卫生模型中涵盖的“个体-关系-社区-社会”四个层面和“初级-次级-三级”三个阶段，分别从生态系统的不同子系统(横向)和时间发展的不同阶段(纵向)提示我们在构建心理预防和干预体系时需要考虑差异性，包括不同群体受创严重程度及其在不同时间段的心理需求的多重差异性。需要指出的是，在此次新冠肺炎疫情中，不同地域、不同人口学特点、受影响程度不同的人群对社会心理服务的需求也不同。在此次心理抗疫过程中，国家和相关部门已经意识到根据暴露(严重)程度来开展不同对象的心理服务的必要性，例如国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控工作机制于2020年1月27日下发《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预的指导原则的通知》，其中特别指出“确定目标人群和数量。新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响人群分为四级。干预重点应当从第一级人群开始，逐步扩展。一般性宣传教育要覆盖到四级人群”，强调了不同层次人群的心理干预指导原则。然而，疫情对人的心理影响是长远的，因此在更长的时程中根据各类人群的心理需求实施不同的心理干预方法和对策，并将“预防”纳入体系建设，才能最终实现整体心理创伤服务体系的“分层分类、精准服务”。

第三，加强对创伤心理从业人员的规范管理并鼓励协同合作。与其他严重依赖设备、医疗用品的卫生服务部门不同，心理卫生服务主要依赖人力资源[52]。因此，首先应当为专业服务人员提供优质的培训，包括发展远程学习的机会，为心理卫生研究人员提供更多的研究基金，鼓励研究人员向政策决策者分享他们的研究结果，并开展广泛的心理科普[66]。其次，身体疾病常常伴随着心理疾病，初级医疗提供者通常无法认识到这一点[52]。事实上，PTSD经常会引起生理并发症，美国和许多欧洲国家的退伍军人事务部等机构正在努力整合身心健康的干预目标，包括请医护人员对创伤心理进行简单评估，并为患者提供后续心理创伤辅导和干预的转介资源[51]。最后，社会心理服务的提供者按专业领域的不同，可以分为精神科医生和心理治疗师、心理咨询师、接受过心理学教育和培训的其他各类心理服务工作者[50]。创伤心理预防和干预是社会心理服务工作中至关重要的一部分，此次新冠肺炎疫情中的心理人员队伍至少由四个领域的人员构成，包括精神卫生、心理健康、社会工作、突发事件相关领域，要对专业队伍进行人力资源整合，开展规范管理和协同合作的相关培训，引导心理服务的各类专业和社会资源规范有序地发挥积极作用。

第四，鼓励国内创伤心理服务与研究体系建设，并设法为人类命运共同体作出贡献。如前所述，在全球公共卫生议程中，心理卫生问题(包括与心理创伤有关的问题)在很大程度上长期被忽略[3-4]。因此，对于心理创伤专业人士和专业组织而言，最重要的是认识到心理创伤的发生和发展不仅是个人层面的问题，而且涉及国家公共卫生的成本、投入和社会的稳定，心理行业从业者需要从一个更加宏大的视角看到个体和社会的心理问题与积极资源，全面了解心理健康问题，并为减少与心理卫生问题相关的污名和歧视不懈努力[67]。另外，有必要规范管理和整合发展中国社会心理服务从业人员，从个体、关系、社区和社会不同层面的需求出发，倡议集合心理急救、心理辅导、心理咨询与治疗、精神卫生、社会工作和心理卫生政策制定者等众人之力量，构建中国创伤心理服务与研究体系，合力为灾难和突发事件的预防和干预提供更为有效的心理服务。此次新冠肺炎疫情应对是对中国治理体系和治理能力的一次大考，也是对中国社会心理服务体系和危机干预机制的一次大考，中国的心理援助在抗击疫情的过程中确实发挥了战略全局性的作用。然而，此次疫情应对也再次凸显了社会心理服务体系建设的重要性和紧迫性。创伤心理学服务与研究人员应该总结经验，加强研究，运用公共卫生政策、公共卫生服务等手段，并充分调动社会力量的积极性，为个人和组织提供更加精准有效的心理服务，并为构建人类命运共同体担负起中国心理学工作者的责任、贡献中国心理学工作者的智慧。