经腘窝淋巴结淋巴管造影的初步实验研究

潘孝根 潘海鹏 赵凯宇 李红 余远曙 劳群

乳糜胸虽然不常见，且大多数可经保守治疗好转［1］，但对部分难治性乳糜胸尚无有效的治疗方法。近年来，国外利用经皮穿刺胸导管栓塞术（TDE）治疗乳糜胸的报道逐渐增多［2-4］，并认为TDE技术安全、并发症少、成功率高，是治疗乳糜漏的重要方法［5］。但目前国内尚无关于TDE的报道，关于胸导管成像的报道亦不多。作者通过对正常实验兔经腘窝淋巴结以不同速率注射碘化油对胸导管成像进行初步研究，探讨其正常影像表现及碘化油注射速率对成像的影响。

1 材料与方法

1.1 实验动物 健康实验兔12只，来自于浙江中医药大学动物中心【SCXK（浙）2015-0004】，雌性4只，雄性8只，体重 2.1～2.6（2.30±0.13）kg。检查前至少禁食4h。所有操作均符合实验动物伦理学要求。实验时间2018年6月至2019年4月。

1.2 仪器与试剂 采用西门子（AXIOM IconosR100）数字胃肠造影机；双道微量注射泵（浙江史密斯医学仪器有限公司，WZS-50F6）；头皮针；试剂：陆眠宁、3%戊巴比妥钠溶液、碘化油注射液（烟台鲁银药业有限公司）。

1.3 实验方法 （1）实验兔准备：按照随机数字表法将12只实验兔等分为3组，每组4只；A组及B组分别以不同速率（5ml/h、2.5ml/h）经双侧腘窝淋巴结注射碘化油，C组以2.5ml/h的速率经单侧腘窝淋巴结注射碘化油。所有实验兔先于大腿区肌注陆眠宁（0.06mg/kg），待其无法站稳后经耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠溶液（0.5ml/kg），充分麻醉后俯卧位固定，待检侧后肢备皮、消毒，腘窝区切皮并寻找腘窝淋巴结。直视下用左手固定淋巴结，右手用头皮针沿淋巴结最大径方向向头侧进针。（2）造影检查：实验兔俯卧于数字化胃肠造影机检查床上，利用微量注射泵持续注射碘化油，微量注射泵开始注射后间断透视观察造影剂流动情况，摄X线片1次/30s，直至胸导管完全显影。

1.4 观察指标 由2名高年资放射科医师对每只实验兔X线照片进行独立评估；评估者不知道每只兔组别。分别记录腰淋巴干、乳糜池、腹段胸导管（乳糜池上缘至T10椎体上缘）、胸段胸导管（T10至T1椎体上缘）及颈段胸导管（T1椎体上缘以上）各段起始部开始显影的时间；评价对比剂是否存在反流、注射部位是否有对比剂外漏。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像表现 从腘窝淋巴结至胸导管末端均全程清晰显示，胸导管各段与脊柱解剖关系显示良好。所有实验兔股骨段及骨盆段淋巴管均显示有2～4支并行的淋巴管，管径最细直经0.2mm；腰淋巴干2～3支；4例胸导管局部分支；胸导管管径总体较腰淋巴干细，约0.3～1.6mm，流速快。10例显示肠干反流，肠干显示时间15～31min，基本在乳糜池完全显影前后，A组及C组各1例未见肠干反流现象。A组4例均有碘化油从注射部位外漏，1例于注射后3.5min开始双侧外漏，另3例均为单侧外漏，分别于注射开始后2.5min、3min及5min；B组3例无外漏，1例于注射后10min单侧淋巴结外漏；C组3例无外漏，1例于注射后14min外漏。见图1、2。

图1 经双侧腘窝淋巴结淋巴管造影（INL）

图2 经左侧腘窝淋巴结淋巴管造影（INL）

2.2 淋巴系统各部分显示时间比较 C组>B组>A组，A组与B组比较，胸段胸导管及颈段胸导管开始显影时间差异有统计学意义（P<0.05），A组与C组比较，淋巴系统各部分开始显示时间，差异均有统计学意义（P<0.05）见表1。

表1 各组注射碘化油后淋巴系统各部分开始显示时间（）

表1 各组注射碘化油后淋巴系统各部分开始显示时间（）

注：与A组比较，*P<0.05

腹段胸导管(min)组别 n 腰干(min)乳糜池(min)胸段胸导管(min)颈段胸导管(min)A(双侧，5ml) 4 10.25±2.84 14.38±4.05 16.13±4.91 17.5±5.07 18.25±5.24 B(双侧，2.5ml) 4 12.75±1.55 19.38±2.87 22.25±1.55 27.38±3.50* 28.25±3.40*C(单侧，2.5ml) 4 15.00±2.61* 23.50±4.71* 26.13±6.22* 30.25±8.86* 30.88±8.77*

3 讨论

TDE需通过淋巴管造影显示腰淋巴干及乳糜池后，经皮穿刺腰淋巴干或乳糜池并置入导丝、导管找到胸导管漏出点后予以栓塞［5］；由于胸导管及乳糜池的变异较多［6］，并可影响TDE的操作［7］，因此，淋巴管造影对于TDE非常重要［2，8］。

直接淋巴管造影曾是淋巴管系统成像的金标准，其需在显微外科的帮助下找到足背皮下染色的淋巴管并直接插入30号淋巴管造影针，以4～10ml/h的速度注入碘化油，摄片1次/10～15min，以显示碘化油在淋巴管内的上升过程［9］；但该方法耗时、置管难度大，阻碍TDE的推广应用［8］。近年来，随着经淋巴结淋巴管造影术（INL）的发展使TDE的广泛应用成为可能［10-11］。经淋巴结淋巴管造影需在超声引导下用25～26号腰穿针穿刺腹股沟淋巴结，以8.6～12ml/h的速度注射碘化油进行淋巴管成像［10-12］。与直接淋巴管造影相比，经淋巴结淋巴管造影可缩短手术时间，降低技术难度，并降低伤口感染的风险［13］。但目前对于INL碘化油注射速度尚无统一标准，Kariya等［14］对4例食管癌术后乳糜漏患者行INL注射速度达20ml/h；Rajebi等［10］对5例乳糜漏儿童行INL注射速度为0.3～4.5ml/h。

本实验A组及B组分别以5ml/h、2.5ml/h的速率经双侧腘窝淋巴结注射碘化油，C组以2.5ml/h的速率经单侧腘窝淋巴结注射碘化油，实验兔从腘窝淋巴结至胸导管末端全程均清晰显示，甚至可清晰显示各段细小的分支，管径最细仅0.2mm；在淋巴管系统成像效果上，各组间无明显差别。A组与B组比较，腰淋巴干、乳糜池及腹段胸导管的开始显示时间无明显统计学差异，但胸段胸导管及颈段胸导管的开始显示时间差异有统计学意义；总体而言，A组各段平均显示时间均较B组短，这可能与淋巴液流速在腹段胸导管以下部分较慢，而在其以上部分流速较快有关。由于A组注射速率相当于C组的4倍，因此可以较好解释两者各组数据均存在差异；B组注射速率与C组相同，但碘化油注射量约为C组的2倍，但两者各组数据差异无统计学意义；这可能代表碘化油注射速率是影响INL的关键因素。注射速度为5ml/h时，注射部位淋巴结对比剂外漏发生率高、且快速外漏；而2.5ml/h时，外漏情况较少；本组实验兔腘窝淋巴结最大径约2～5mm，因此作者推断，经淋巴结注射碘化油速度不应>5ml/h。

淋巴管系统内有丰富的瓣膜，这是保证淋巴液向心性流动的先决条件［15］，因此正常情况下淋巴液表现为单向流动，但本实验中10例显示碘化油从乳糜池进入肠淋巴干，这可能与本实验采用的体位为俯卧位有关，肠淋巴干多与乳糜池前壁相连通，俯卧位状态在重力作用下乳糜池内的碘化油可能较易通过瓣膜进入肠淋巴干。因此，通过淋巴管造影解读淋巴反流时除判断有无病理性改变外，还需考虑到体位及重力因素的影响。

综上，经腘窝淋巴结淋巴管造影可较好显示实验兔胸导管，其碘化油注射的较好策略应为单侧淋巴结注射，且注射速度不应>5ml/h；俯卧位检查时肠淋巴干容易显影，这种表现可能为正常现象。