加速康复外科临床路径在结直肠癌围手术期护理中的应用

杨淑娟 裘丹英 贾勤 蒋怡 吴尉

手术创伤通常会产生应激反应，过度应激及炎性反应有可能导致器官功能不全及出现并发症，严重影响患者的康复。丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出“术后加速康复”（ERAS）概念，其理念的核心是减少创伤及应激。目前，多个国家已经系统化执行ERAS流程［1］。加速康复的护理也在患者治疗中显示出重要性［2］。本文探讨加速康复外科临床路径在结直肠癌围术期护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析206例择期结直肠癌手术患者的临床资料，所有患者无严重器官功能障碍，无严重营养不良，无伴随肠梗阻症状。2017年2月至7月101例患者为对照组，男56例，女45例，平均年龄61.0岁。2017年8月至2018年1月105例患者为观察组，男58例，女47例，平均年龄为61.8岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统结直肠癌围手术期护理：术前禁食12h、禁饮4h；如无禁忌证常规行全肠道灌洗；留置胃管；术中实施全身麻醉加静脉泵止痛；结肠癌术后尿管留置>3d，直肠癌术后留置>1周；肛门排气后再进流质；大量全胃肠道外营养；患者自愿活动等。观察组采用加速康复外科临床路径围术期护理：（1）制定结直肠癌加速康复临床路径：根据“岭南结直肠外科手术麻醉的加速康复外科临床操作规范专家共识（2016版）”，结合本科室临床实际，制定结直肠癌围手术期处理临床路径表单。包括主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异四大项。①术前护理：落实加速康复外科相关措施：术前戒烟2周、戒酒4周；术前营养支持：根据营养风险筛查表（NRS2002）评分≥5分者，行营养支持治疗至少7～10d，术前6h可进固体食物，之后禁食；术前进行肺功能评估，指导呼吸运动锻炼，在常规有效咳嗽深呼吸基础上鼓励吹气球锻炼，3次/d，5～10遍/次，也可选用呼吸功能锻炼仪，3～5次/d，训练10～15min/次，最大吸气量可达2500ml；统一用Caprini评估表评估血栓罹患风险，遵医嘱予抗凝治疗；术前肠道准备：右半结肠癌患者不进行肠道准备，左半结肠癌及直肠癌患者术前常规进食，晚餐后2h口服恒康正清行全肠道灌洗。②手术日护理：加速康复理念主张术前给予葡萄糖以缓解患者的饥饿感，增加肝糖原储备，减少术后胰岛素抵抗及围手术期的输液量［3］。采用术前2h进食清饮料300ml（包括清水、12.5%糖水、碳酸饮料、清茶、不加奶的黑咖啡及无渣果汁，但均不能含有酒精）［4］。护送患者到手术室，保持手术室室温24～26℃，酌情使用保温毯及液体加温装置等预加温措施，密切监测体温，有效预防术中低体温。做好个体化术中液体管理，合理控制输液总量与速度。不放置鼻胃管。③术后护理：早期活动实施：术后麻醉清醒生命体征平稳后予半卧位，协助翻身1次/2h，指导循序渐进的康复运动：抬臀运动、踝泵运动、床上脚踏机使用。术后第1天患者在充分止痛的情况下即可离床活动。离床前责任护士全面评估患者生命体征、精神状态及切口情况等，遵循3个半分钟原则：即床上坐起半分钟、床沿坐稳半分钟、床旁站立半分钟。如无心慌、头晕、下肢酸胀等症状，由双人扶行、移动输液架辅助，密切观察患者面色，重视患者主诉，确保首次离床活动患者安全。（2）早期经口进食实施：术后当天麻醉清醒予试喂水30ml，并嘱患者咀嚼口香糖，随后每2h逐次增加饮水量10ml，至80ml/次，术后24h内饮水总量不>500ml，并观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。术后1d予流质，术后2d加服肠内营养制剂500ml，术后3d患者排气排便后予半流质饮食，少量多餐。（3）早期拔管：指南推荐术中采用腹腔镜小切口，不常规放置引流管。术后1d拔除导尿管；微创概念执行好，但对于出血渗出多，肠吻合欠满意等情况的患者均放置引流管引流。术后第3天无并发症，腹腔（盆腔）引流管引出液体无浑浊，引流量<10ml即可拔除（经腹会阴联合直肠癌切除术除外）。同时做好有效的多模式按时镇痛、病情观察、用药管理、基础护理、排便管理、抗血栓治疗、康复指导等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）比较，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用加速康复外科优化措施后，相比传统围术期处理方法，术后康复时间明显缩短，住院费用下降，并发症减少，见表1。

表1 两组一般资料比较

3 讨论

患者术前加速康复外科理念教育、术后护理康复等离不开护士的紧密配合［5］。护士遵照执行相关措施是促进患者快速康复的重要保证，是减少术后并发症的关键。术前宣教采用板报、手册和多媒体集体宣教等多种形式，详细宣教加速康复外科措施，予针对性的心理疏导，使患者和家属能够充分理解加速康复外科理念，积极配合和实施加速康复外科的各项措施。研究显示，机械性肠道准备联合口服肠道抗生素能够降低结直肠手术后手术部位感染的发生率［6］。本资料加速康复外科护理患者，根据肿瘤生长部位确定是否行全肠道灌洗，未增加患者脱水、水电解质紊乱及术后肠吻合口瘘、腹腔感染的发生率。呼吸系统管理是执行加速康复外科理念的重要环节且贯穿围术期全过程，做好术前肺功能评估、呼吸功能锻炼及术后呼吸道管理对预防肺部并发症至关重要。本资料中观察组仅1例86岁高龄的男性患者发生肺部感染。术后鼓励患者尽早下床活动，有利于患者体力与胃肠道功能恢复，也为患者尽早康复提供身体保证［7］。有研究表明术后早期活动能有效预防肠源性感染及废用性肠萎缩，改善下肢血液循环，降低肠梗阻及下肢静脉血栓的发生。本资料中观察组患者翻身活动、抬臀运动、踝泵运动、床上脚踏机使用执行较好，下床行走术后第1天5～8min，术后第2天10～15min，术后第3天15～25min。经腹会阴联合直肠癌切除患者术后第5天下床活动，患者肠梗阻发生明显降低。出院时做好宣教、指导至关重要，尤其是切口周围皮肤护理、饮食管理、常见消化道症状体征的自我管理、造口维护、定期复诊等。为方便患者复诊及有特殊不适时能及时就医，建立明确的再入院绿色通道。本院目前由入院准备中心及检查预约中心统一安排。

快速康复外科是将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的概念，需有严格的临床路径保证实施才能发挥其优势［8］。需要多学科合作的团队医疗管理模式，要求医护人员组织一起学习新知识，参加学术交流会及分享临床经验，改变传统观念，并共同协商制定统一、规范、连贯性的加速康复外科临床路径传达到各相关科室，以保证优化措施同质化、规范化执行，以免遗漏或未执行。护士积极参与个案的跨学科讨论，依据个体差异制定护理计划，能够更好地进行综合护理干预，缓解患者的不适，指导和督促患者进行功能锻炼，促进患者提高治疗的依从性和自我管理能力，更好地配合治疗护理，促进患者功能恢复［9］。在多学科协作过程中，使医护联系更加密切，促进良好发展。加速康复外科理念并非一成不变，临床应用需个体化、合理化，并在实践中不断优化［10］。高龄结直肠癌患者常合并有基础疾病，重要器官功能退化，伤口生长慢，愈合能力差，易出现吻合口瘘等并发症，因此对高龄患者开展加速康复工作应慎重，不宜激进［11］。

加速康复外科围术期护理能够缩短患者术后住院时间、减少并发症、降低住院费用，提高患者满意度。应用临床路径法执行，具有良好的可行性、安全性及有效性，但在执行优化措施时，应全面评估患者主客观情况，为患者提供安全、有效的优质护理。