经皮椎弓根钉微创手术治疗胸腰椎骨折有效性及对疼痛、影像学指标的影响*

2020-07-28朱继超刘宝戈

中国疼痛医学杂志 2020年7期

王磊崔维麻松朱继超刘宝戈

（首都医科大学附属北京天坛医院骨科，北京100070）

脊柱骨折是临床常见的一种创伤，其中胸腰段骨折发病率最高，依次为腰、颈、胸段。发生创伤的病人男性多于女性，一般是由于间接的外力所导致[1]。主要特征为慢性脊柱疼痛、畸形，对脊髓也会造成不同程度的伤害。脊柱骨折还常伴有神经功能损伤，如想达到痊愈，具有一定的挑战性[2]。常规的开放性内固定手术，有助于病人降低因创伤所导致的脊柱畸形，同时可尽早恢复脊柱功能。有研究报道，这种常规治疗方式具有一定的风险性，会对病人的身体造成创伤，影响预后[3]。近年来开展的经皮椎弓根钉微创手术风险小、恢复快、术后脊柱稳定性好，有助于早期康复，且适用于中老年病人，有取代传统的开放性手术的趋势。本研究通过对传统开放内固定手术和经皮椎弓根钉微创手术治疗效果对比，证实后者对术后脊柱稳定性和疼痛康复更为有效。

方法

1. 一般资料

选取2016 年12 月至2019 年3 月我院收治的脊柱骨折病人86 例，按随机数字表法分为两组：对照组43 例，男性29 例、女性14 例，年龄26～42 岁，平均年龄33.2 岁。因交通事故受伤者16 例、高空坠落受伤者19 例、间接外力受伤者8 例；T12骨折22 例、L1骨折14 例、L2骨折7 例。研究组43 例，男性31 例、女性12 例，年龄23～39 岁，平均年龄31.4 岁。因交通事故受伤者13 例、高空坠落受伤者16 例、间接外力受伤者14 例；T12骨折20 例、L1骨折12 例、L2骨折11 例。两组病人资料对比无统计学差异(P＞ 0.05)，本研究已经我院伦理委员会批准。

纳入标准：①无心脑血管疾病；②无肾脏功能不全；③有脊柱不稳定表现；④通过X 线及CT 检查，并根据病人的临床症状确诊为脊柱骨折，有手术指征；⑤所有病人知情此次研究，签署同意书表示自愿参与；⑥骨折按 AOspine 分型为A1 或A2 型，不伴有神经损伤表现。

排除标准：①患有恶性肿瘤；②有沟通障碍和意识功能障碍；③伴有多椎体压缩性骨折；④凝血系统疾病；⑤耐受性较差。

2.方法

手术适应证：①有明确脊柱损伤病史；②胸腰段椎体单节段压缩骨折；③影像学提示脊柱骨折局部后凸Cobb 角大于10°，椎间隙高度椎体骨折前缘相对高度大于35%；④非多节段及骨质疏松所致压缩性骨折。

对照组（应用传统开放内固定手术治疗）：在手术过程中密切关注病人的生命体征变化，对病人实施气管插管、全身麻醉。病人俯卧位，在髋及胸部的位置垫上软垫，术前使用C 形臂确定骨折的位置，常规局部皮肤消毒，以伤椎为中心，行背部后正中切口切开皮肤，分离皮下组织及深筋膜，沿棘突向两侧剥离椎旁肌暴露伤椎及上下临近椎体关节突关节及横突，取横突中点与上关节突交界点为椎弓根进钉点，分别置入椎弓根螺钉（国产威高公司生产），在螺钉尾部安装连接杆及螺帽，进行撑开及加压给与骨折复位，C 形臂透视见骨折复位满意后拧紧螺帽，手术结束后冲洗伤口，放置引流管，逐层关闭伤口。术前半小时预防应用抗生素，以防感染。

研究组（应用经皮椎弓根钉微创手术治疗）：病人俯卧位，将腹部悬空。给予全身麻醉，术前使用C 形臂确定病人伤椎及上下临近椎体椎弓根位置，皮表作出相应的标记，每个标记行横行切口约2 cm，切开皮肤，分离皮下组织及深筋膜，锐性剥离肌肉暴露至椎弓根进钉点，将穿刺针置入椎弓根中，在置入的过程中通过C 形臂X 线透视对穿刺针深度、方向和角度进行调整，满意后将穿刺针内芯全部取出，使用专用丝锥和导丝扩张穿刺针道，之后置入合适规格的椎弓根螺钉（国产三友公司生产），将导丝取出后，将两根连接杆从皮下进入穿过肌肉层，分别放入两侧椎弓根螺钉尾槽并拧入尾帽预锁紧，使用套筒固定椎弓根螺钉长尾后在螺钉之间用撑开器进行撑开及加压操作给予骨折复位，拧紧尾帽，C形臂透视见骨折复位满意后掰除长尾最终拧紧尾帽，手术完成后将各切口缝合，勿需引流，术前半小时应用抗生素预防感染。

两组病人术后均进行6 个月随访。

3.观察指标

（1）比较两组治疗优良率：使用ASIA 神经功能分级标准评估病人的神经功能损害程度，由A-E 表示损害程度逐渐减小，A 代表完全性损伤，E 代表正常。两组疗效的判定标准：优：经过治疗后，病人可以正常的生活和工作，神经功能损害程度下降2 级以上或恢复正常，并且无疼痛感。良：经治疗后对于生活和工作基本没有影响，但是偶尔会产生疼痛感，神经功能下降1～2 级。差：治疗后病人仍然无法正常的工作和生活，疼痛感较重，神经功能没有改善[4]。优良率=（优+良）/总例数×100%。

（2）比较两组围术期指标：包括住院时间、术中出血量、手术时间，根据以上数据对病人进行相应的分析[5]。

（3）比较两组伤椎影像学指标：手术前和手术后第7 天，通过X 线进行测量，并计算后凸Cobb 角、椎间隙高度、椎体前缘相对高度，并对结果进行分析[6]。

（4）比较两组并发症发生率：肌肉萎缩、切口感染、运动障碍[7]。

（5）比较两组术后生活质量：使用健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)对手术后3 个月病人的生活质量进行相应的评估，其中包含：总体健康、躯体疼痛、生理职能、社会功能、情感职能等[8]。每一项的总分均为100 分，最终得分越高说明病人的生活质量越好。

（6）采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分对病人术后疼痛进行评估，其中0 代表无痛，1～3 分代表轻度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。

4. 统计学分析

采用SPSS 18.0 软件处理数据，本文中的数据均符合正态分布，计数资料行X2检验，采用[n(%)]表示，计量资料行t检验，采用均数± 标准差(±SD)表示，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结果

1. 两组治疗优良率比较

研究组优良率高于对照组（P＜ 0.05，见表1）。

2. 两组围术期指标比较

研究组手术时间高于对照组(P＜ 0.05)，术中出血量、住院时间均低于对照组（P＜ 0.05，见表2）。

3.两组伤椎影像学指标比较

研究组后凸Cobb 角、椎间隙高度、椎体前缘相对高度均高于对照组（P＜ 0.05，见表3，图1、2）。

4. 两组并发症发生率、术后生活质量和VAS评分比较

研究组并发症发生率低于对照组（P＜ 0.05，见表4）。研究组总体健康、躯体疼痛、生理职能、社会功能、情感职能均高于对照组（P＜ 0.05，见表5）。研究组VAS 评分低于对照组（P＜ 0.05，见表6）。

讨论

作为临床中常见疾病之一，脊柱骨折多发生于青壮年男性病人。是由于间接外力所引起的移动性损伤，从高处落下后，病人臀部或足部着地，冲击力上传至脊柱节段，导致腰椎、胸椎骨折，也有部分病人是因重力压伤、骑车压撞伤、火器伤等造成的骨折[9]。根据研究发现，如果病人发生骨折后病情较严重，有可能导致截瘫等发生。如果仅是单纯压缩性骨折，没有及时的进行治疗，可能会遗留慢性腰背痛，生活质量会受到影响[10]。病人还会因脊柱的畸形、不全瘫痪、活动受限、局部疼痛、压痛等没有得到有效且合理的治疗，而限制脊柱活动、脊柱生理弯曲消失等，所以要早期诊断和治疗[11]。

表1 两组治疗优良率比较(n = 43, %)Table 1 Comparison of excellent and good treatment rates between the two groups (n = 43, %)

表2 两组围术期指标比较(n = 43, ±SD)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups (n = 43, ±SD)

手术时间（分钟）Operation time (min)对照组Control group 13.7±3.4 148.9±13.3 59.9±8.2研究组Research group 8.1±2.3 74.4±10.6 90.4±7.8 t 11.482 12.444 13.785 P＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05组别Group 住院时间（天）Hospitalization time (d)术中出血量(ml)Intraoperative blood loss (ml)

表3 两组伤椎影像学数据比较(n = 43, ±SD)Table 3 Comparison of the imaging indexes of the injured vertebrae between the two groups (n = 43, ±SD)

Back convex Cobb Intervertebral space Relative height of anterior 项目angle (°)height (mm)vertebral body (%)Projectt Pt Pt P治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后Before After Before After Before After treatment treatmenttreatmenttreatmenttreatmenttreatment对照组Control 14.4±2.7 8.3±1.3 11.968 ＜ 0.05 5.1±0.9 9.1±2.2 13.645 ＜ 0.05 42.2±7.5 91.8±11.4 15.578 ＜ 0.05 group 研究组Research 14.8±2.7 8.6±1.2 12.605 ＜ 0.05 5.2±0.6 9.2±1.3 14.586 ＜ 0.05 42.5±6.6 92.5±10.2 16.682 ＜ 0.05 group后凸Cobb 角(°)椎间隙高度(mm)椎体前缘相对高度(%)t 1.355 11.375 / / 1.928 12.692 / / 1.238 13.973 / /P ＞ 0.05 ＜ 0.05 / / ＞ 0.05 ＜ 0.05 / / ＞ 0.05 ＜ 0.05 / /

图1 术前、术后 L1 骨折X 线侧位片Fig. 1 X-ray lateral radiograph of L1 before and after operation

脊柱骨折通常是实施开放性手术治疗，传统开放性内固定治疗是首选的手术方式。其主要机制是，病人因椎管狭窄和椎体移位造成神经压迫，促使脊柱失去正常活动功能，需将椎体恢复到正常的稳定性和椎间隙高度[12]。通过外科手术-开放内固定治疗脊柱骨折病人，使用各种器械帮助骨折的椎体固定和复位，恢复塌陷的椎体高度，促使脊柱生理弯曲现象尽快恢复，能有效的减轻身体的疼痛感、解除脊髓神经受压、矫正脊柱后凸畸形，从而增进病人日常活动[13,14]。但此种手术方式操作过程比较复杂，会给躯体造成一定的损伤，手术过程中为减少肋间血管、节段动脉的结扎，考虑到各脏器会对其阻挡，所以为了避免伤害胸膜和神经根，手术难度会因而增加，结果并不理想[15]。并且这种手术属于开放式手术，切口会比较大，出血量也会随之增加，易引起各种并发症，故而术后恢复时间较慢。

图2 (A) L2 骨折术前、术后X 线正位片；(B) L1 骨折术前、术后X 线侧位片Fig. 2 (A) X-ray radiograph of L2 before and after fracture； (B) X-ray radiograph of L1 before and after fracture

表4 两组并发症发生率比较(n = 43, %)Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups (n = 43, %)

表5 两组术后生活质量比较(n = 43, ±SD)Table 5 Comparison of postoperative quality of life between the two groups (n = 43, ±SD)

组别Group 社会功能Social function情感职能Emotional function生理职能Physiological function躯体疼痛Physical pain总体健康Overall health 对照组Control group 52.4±3.4 66.3±4.2 50.3±3.2 60.3±4.2 45.2±3.2研究组Research group 66.3±4.7 81.3±3.6 68.4±4.1 76.2±5.8 57.4±2.3 11.291 12.383 13.376 14.434 15.052＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 P t

表6 两组术后VAS 评分比较(n = 43, ±SD)Table 6 Comparison of VAS scores between the two groups (n = 43, ±SD)

组别Group VAS对照组Control grou p 2.3±0.8 p 0.6±0.1 11.366研究组research grou P＜ 0.05 t

当今微创技术正进入成熟时期，经皮椎弓根钉置入微创手术治疗脊柱骨折，可以对脊柱的后凸畸形进行有效的矫正，恢复伤椎椎间隙高度，改善椎体前缘相对高度，有助于病人早期恢复[16]。并且手术过程中出血量较少，避免输血，可降低因输血造成的交叉感染，缩短住院时间，减轻家庭负担。

本研究结果证实，研究组手术时间高于对照组(P＜ 0.05)，术中出血量、住院时间均低于对照组(P＜ 0.05)。研究组是通过经皮椎弓根钉治疗，手术与开放式手术相比较为复杂，所以手术时间较长。术中在X 线透视下，可清晰看到脊柱骨折的位置，做到加强对神经与关节突关节的保护，切口小、软组织损伤少，所以研究组病人住院时间、出血量均少于对照组。但在实施手术过程中，需要由临床经验丰富的医师操作，严格手术适应证。置入椎弓根钉无误后，鼓励病人早期下床活动锻炼，加快疾病康复。

研究组总体健康、躯体疼痛、生理职能、社会功能、情感职能均高于对照组(P＜ 0.05)，说明经皮椎弓根钉微创手术可以提高病人的生活质量。研究组后凸Cobb 角、椎间隙高度、椎体前缘相对高度均高于对照组（P＜ 0.05，见图2），说明该微创手术能有效的调节椎体的角度和高度，改善活动能力，恢复到骨折前的状态。

研究组疗效优良率高于对照组(P＜ 0.05)、并发症发生率低于对照组(P＜ 0.05)，验证了经皮椎弓根钉微创手术对脊柱骨折病人的有效性，更加有利于改善预后，与对照组相比，具有一定优势。术中利用C 形臂X 线透视对受伤部位进行定位、引导，利用导丝和穿刺针进入身体，用椎弓根钉复位固定，可减少在手术过程中造成的损伤。

研究组VAS 评分低于对照组(P＜ 0.05)，经皮椎弓根钉微创手术是借助透视技术对病人实施手术，切口小，软组织肌肉损伤少，可经皮直接定位椎弓根位置然后置钉，可以更好的减轻病人因切口长肌肉损伤多引起术后局部疼痛。

综上所述，对于脊柱骨折病人的治疗，经皮椎弓根钉微创手术治疗更为有效，可以做到和开放手术一样明显改善病人伤椎影像学指标，且软组织损伤小、预后恢复快、并发症少、增加脊柱的稳定性，对于伤后脊柱源性疼痛和功能康复能得到有效控制。