妊娠相关腰痛及盆周疼痛的治疗

井万里 刘嵬

摘要：妊娠相关腰痛和盆周疼痛是妊娠期妇女的最常见病症之一，疼痛和行动障碍给患者生活带来严重的困扰，也可影响产后康复和母乳喂养，甚至引起产后抑郁，降低产妇产后的生活質量。腰痛和盆周疼痛两者可以单独或合并出现，在治疗方面有许多共同点，因此经常把腰痛和盆周疼痛一起治疗。本文主要对妊娠相关腰痛和盆周疼痛的治疗进展做一综述，以期为临床治疗提供多种思路。

关键词：腰痛;盆周疼痛;妊娠

Abstract：Pregnancy-related low back pain and pelvic pain are one of the most common symptoms of pregnant women. Pain and mobility impairments cause serious distress to patients' lives， and can also affect postpartum rehabilitation and breastfeeding， and even cause postpartum depression and reduce postpartum postpartum quality of life. Both low back pain and pelvic pain can occur alone or in combination， and they have many similarities in treatment. Therefore， low back pain and pelvic pain are often treated together. This article mainly reviews the progress of the treatment of pregnancy-related low back pain and pelvic pain， in order to provide a variety of ideas for clinical treatment.

Key words：Low back pain;Pelvic pain;Pregnancy

腰痛（low back pain，LBP）和盆周疼痛（pelvic girdle pain，PGP）是妊娠期间最常见的肌肉骨骼疾病，是由骨骼肌肉系统在妊娠期间的生理改变所致，在不同个体症状反应不同，影响了孕妇日常生活，对此类孕妇的孕期生活带来极大困扰，近年来发病率呈明显增加趋势，在全球范围内越来越引起广泛关注[1-3]。最近的研究显示，妊娠相关腰痛和盆周疼痛的总体发病率范围在20%～80%，合并腰痛和盆周疼痛的发病率为50%，盆周疼痛为20%。妊娠期间出现腰痛的女性中约半数会持续到产后1年，甚至有些在产后3年仍然有症状[4，5]。随着2016年全面二孩政策的实施，我国孕妇数量的明显增加[6]，妊娠相关腰痛及盆周疼痛患者数量可能相应大幅增加。既往对于妊娠相关LBP和PGP的关注较少，目前妊娠相关腰痛及盆周疼痛的临床治疗现状普遍不佳，常用治疗方法有运动治疗、物理治疗、药物治疗和外科治疗等。本文针对妊娠相关腰痛及盆周疼痛治疗进展做一综述，旨在为临床诊治提供理论参考。

1保守治疗

1.1运动和支具治疗  运动治疗妊娠相关LBP和PGP的方法主要包括抗阻训练、有氧训练及核心稳定训练。抗阻训练联合有氧训练运用于妊娠期腰痛患者能显著减轻腰部疼痛，增强腰部肌肉肌力量与耐力，还可以缓解妊娠期紧张焦虑情绪，且无明显严重的不适症状[7]。Sklempe Kokic I等[8]报道的针对孕早中期的LBP和PGP患者随机对照研究发现，给予抗阻训练联合有氧训练6周后疼痛和功能障碍评分均低于给予常规护理者。另有研究显示，运动疗法可明显减轻腰痛疼痛和行动障碍，水上运动还能显著减少因疼痛相关的休假天数[9]，且在孕8～20周时锻炼有助于改善妊娠相关腰痛及盆周疼痛，而孕16～20周锻炼改善疼痛与普通孕期护理相当[10]。Flack NA等[11]观察了20例妊娠期骨盆痛持续至少2周的患者，穿戴弹性骨盆带和刚性骨盆带3周后其疼痛程度和功能障碍均明显改善，说明弹性骨盆带缓解疼痛效果更明显。但另有研究显示[12]，运动时佩戴硬腰围及硬腰围能缓解疼痛，但不能改善运动功能。

1.2针灸和物理治疗  针灸治疗能够有效缓解妊娠期女性腰背及骨盆的疼痛，且具有较高的安全性[13，14]。贾云哲[13]对比了针灸治疗及一般孕期护理对妊娠期腰痛及盆周疼痛患者的治疗效果，发现针灸治疗后早产率和剖宫产率均明显低于对照组，而分娩孕周、孕期增重、新生儿身高和体重间无统计学差异，说明针灸比常规孕期护理及理疗能显著改善疼痛及功能。Bishop A等[14]通过治疗妊娠13～31周的腰痛患者发现，针灸治疗能显著降低孕妇的疼痛和功能障碍评分，且无不良事件发生。研究显示[15]，针灸比锻炼能更有效缓解晚间盆周疼痛，且二者均较常规孕期护理更有效。对于功能性疼痛和夜间疼痛，针灸能显著改善疼痛。对于夜间疼痛来说，深浅针灸法对于疼痛缓解无明显差别[16]。手法整脊术或手法整脊术联合锻炼、教育等也能显著改善腰部及盆周疼痛症状及活动功能[17]，孕26周开始物理治疗比孕20周疗效更佳[18]。

1.3肌内效贴扎技术  肌内效贴扎技术是一种新的非侵入性康复治疗技术，国外学者报道具有减轻疼痛和消除肿胀;改善局部循环等，对于妊娠相关LBP和PGP作用显著，可有效改善活动能力及腰部及盆周疼痛，近期及远期疗效良好[19-21]，最快治疗5 d即可显效[19]。研究发现[22，23]，经过肌内效贴治疗不同孕期的妊娠患者，其疼痛及功能障碍程度均可得到明显减轻，而应用肌内效贴扎技术不仅能缓解腰椎疼痛，改善功能障碍，而且还能使腰椎活动范围和躯干角大小均得到显著改善[24-26]。

1.4其他  除了上述方法单独使用以外，许多研究认为联合疗法疗效更佳[7，24，27，28]，采用心理疏导联合运动干预，抗阻训练联合有氧训练，肌内效贴扎技术联合心理支持疗法，个性化健康教育、心理疏导联合穴位神经刺激疗法等，均对妊娠相关LBP和PGP的疼痛及功能改善有明显疗效。

2药物治疗

美国食品药品监督管理局（FDA）根据动物实验和临床用药经验对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类安全性最高，X类为妊娠期禁用药物，A类到X类安全性递减。

2.1 NSAIDs类药物和对乙酰氨基酚  NSAIDs类药物和对乙酰氨基酚是治疗腰痛及盆周疼痛做常用的药物之一。NSAIDs类药物（如布洛芬和萘普生）在孕早期和孕中期为安全性C类，但在孕晚期有关胎儿用药风险已得到证实，属于安全性D类药物。动脉导管在胎儿的血液循环过程中的作用十分关键，如果在这个时期或者这个时期前后使用NSAIDs类药物，可以导致动脉导管过早关闭，引起肺动脉高压。因此，妊娠期间使用NSAIDs类应该限制在短期使用，使用时机应在妊娠早期和中期。全量的阿司匹林是妊娠期安全性D类药物，因其会导致胎儿围产期死亡率升高、新生儿出血、出生体重下降、妊娠期和产程延长、可能的出生缺陷等在早中晚期均禁用。然而，低剂量的阿司匹林可用于妊娠期，不会造胎儿畸形和主要的发育缺陷。口服或直肠给药的对乙酰氨基酚属于安全性B类药物，因其对胎儿不致畸，是轻度的腰痛的首选止痛剂，而静脉给药则为C类。相对于NSAIDs类药物，对乙酰氨基酚安全性更高，故治疗妊娠相关盆周疼痛首选，其次是NSAIDs类药物[29]。

2.2肌松剂  肌松剂中最常用的是环苯扎林和美索巴莫。环苯扎林是安全性B类药物，妊娠期可以使用。但美索巴莫是C类药物，应避免使用，其胎儿风险尚不明确。

2.3阿片类镇痛药  阿片类药物可用于严重的妊娠期疼痛。可待因是安全性C类药物，会导致胎儿呼吸系统畸形风险。围产期协作项目组织（the collaborative perinatal project）发现妊娠期使用氢可酮、哌替啶、美沙酮、吗啡或羟考酮和胎儿先天畸形不存在相关性，以上这些药物，还包括芬太尼和氢化吗啡酮均属安全性B类药物。但所有阿片类镇痛药如果使用时间较长或短期内大量服用则都属于安全性D类药物。

2.4抗生素  氨苄青霉素，头孢菌素等术前抗生素是妊娠期安全性B类药物，可以在进行脊柱手术的孕妇中预防使用。氨基糖甙类中的阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素虽为C类药，但有耳、肾毒性，妊娠期应用后可使婴儿出现听力障碍，故孕期禁用[30]。

2.5类固醇类药物  尽管在妊娠期单次使用硬膜外类固醇药物对胎儿风险较低，然而是否能使用此类药物还存在争议，但是患者出现与神经根压迫一致的神经症状，如单侧腱反射消失，节段性支配区感觉或运动损害时，硬膜外可以使用类固醇激素，且不管单次给药还是延时给药，硬膜外镇痛治疗妊娠期盆周疼痛均有良好疗效[5]。

2.6中药类  中药尚未进行安全性分类，成分复杂，甚至有些组方或配伍机制研究不明，故在妊娠期应慎用。有些中药药理方面研究发现在妊娠过程存在风险，如大青叶有直接兴奋子宫平滑肌的作用，量大可导致早产;板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用。穿心莲可导致流产，孕早期禁用。六神丸可引起子宫收缩，引起流产或早产，孕妇禁用。而国内有研究报道中药对于产后腰痛有满意的疗效，给药途径包括口服、熏洗、热烫等方法[31，32]，但具体机制尚不清楚，有待进一步研究。

3手术治疗

一般情况下，疼痛不应该是常规脊柱疾病患者手术的唯一适应证。然而，如果疼痛无法忍受的或保守治疗无效，以及（或）神经出现压迫情况下，可以在妊娠期间进行手术。妊娠34周后必须要决定是否在分娩前进行腰椎手术。孕34周前孕妇有进行性神经功能损害，在妊娠34周时，分娩应该使用皮质类固醇，并且和产科医生共同制订腰椎减压手术计划。在非常紧急的情况下，分娩和脊柱手术可以在一次麻醉下同时完成。如果考虑到在产前进行手术，应该告知产妇和胎儿的利弊[33，34]。妊娠早期的手术体位可以采取俯卧位，在妊娠中期可以采用左侧卧或右侧卧位（取决于损害的侧别），在妊娠晚期因为右侧卧位会导致下腔静脉压迫可以采用左侧卧位。如果在妊娠晚期患者左侧卧位手术时，手术部位位于下方，手术床可以向助手侧倾斜以使术野暴露良好[33]。硬膜外麻醉时间一般适合较短时间的脊柱手术，长时间的脊柱手术，如融合等可以使用全麻。孕20周之前不建议进行术中胎儿心脏监护，在孕20～23周进行术中胎儿心脏监护指征不明确，而在妊娠23周后建议进行术中胎儿心脏监护，有利于发现胎儿潜在的异常情况，以便产科医师采取紧急措施保护胎儿，但以上观点仍存在争议。

4总结

妊娠相关LBP和PGP是妊娠期及产后一种较为常见的病理状态，通常被认为是正常妊娠的一部分，部分患者出现的疼痛症状及功能障碍是长期的、逐渐弱化的结果，而部分患者的症状及由此带来的功能障碍非常严重，显著影响正常的工作和生活。由于我国传统观念影响，许多妊娠及产后LBP和PGP患者排斥影像学检查、药理学或手术等正规的治疗方法，使得我国目前妊娠相关LBP和PGP的治疗满意度较差。目前国内外治疗方法较多，包括运动疗法、针灸治疗、推拿整脊技术、物理治疗、支具固定、心理干预、药物及手术治療。有效识别妊娠相关LBP和PGP，根据不同妊娠阶段及不同病理特点可采取不同治疗方案，据此做到规范和个体化，不仅会将大大缓解患者症状，还能防止出现长期后遗症;同时应开展这一疾患治疗方法的多中心随机对照研究，为临床治疗提供更多证据，这对妊娠相关LBP和PGP的患者具有十分重要的意义。

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收稿日期：2020-04-11;修回日期：2020-05-18

编辑/肖婷婷