超声引导下肋间神经阻滞对乳腺癌术后患者的影响

盛雪　黄霖彦　梁海舟　王伟

[摘要]目的 探討超声引导下肋间神经阻滞对乳腺癌术后患者的影响。方法 选取2016年10月～2019年9月我院收治的50例乳腺癌手术患者作为研究对象，依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各25例。两组患者均在全身麻醉下进行乳腺癌根治术，观察组患者选择超声引导下肋间神经阻滞的方式实现术后镇痛，对照组患者选择静脉自控镇痛（PCIA）的方式实现术后镇痛。手术完成后，记录两组患者的拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间，比较两组患者术后2、4、8、12、24 h的镇痛、镇静评分。结果 观察组患者的拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后2、4 h的视觉模拟量表（VAS）评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后8、12和24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者术后不同时间段（术后2、4、8、12、24 h）的镇静评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超声引导下肋间神经阻滞能够缩短拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间，可以发挥较好的镇静、镇痛作用。

[关键词]乳腺肿瘤;麻醉和镇痛;超声检查;肋间神经

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）6（a）-0161-04

[Abstract] Objective To explore the influence of ultrasound-guided intercostal nerve block on patients with postoperative breast cancer. Methods From October 2016 to September 2019， 50 cases of breast cancer surgery patients in our hospital were selected as the subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 25 cases in each group. The patients in both groups underwent radical mastectomy under general anesthesia. The observation group used ultrasound-guided intercostal nerve block to achieve postoperative analgesia， while the control group used patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） to achieve postoperative analgesia. After the operation， the time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake of the two groups were recorded， and the scores of analgesia and sedation at 2， 4， 8， 12， 24 h after surgery were compared between the two groups. Results The time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group 2 and 4 h after surgery were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores at 8， 12 and 24 h after surgery showed no significant difference between the two groups （P>0.05）. The sedation scores of the observation group at different postoperative periods （2， 4， 8， 12 and 24 h after surgery） were all lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided intercostal nerve block can shorten the time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake， and play a better role in sedation and analgesia.

[Key words] Breast tumor; Anesthesia and analgesia; Ultrasonic examination; Intercostals nerve

目前，乳腺癌是我国女性发生率较高的一种恶性肿瘤疾病。乳腺癌改良根治术也是临床使用频率较高的治疗方式，由于其手术范围相对较广，给患者造成了较大的创伤，导致患者的应激反应也相对较大，25%～60%的全麻术后患者会出现顽固性疼痛，这种疼痛主要由神经性疼痛综合征所引起，部分患者经过数年的治疗也不能完全治愈，给患者的生活质量与健康产生极大的影响[1]。相关研究显示，肋间神经阻滞在胸外科手术、乳房手术、肋骨骨折等患者治疗过程中能起到较好的疗效，具备较好的术后镇痛效果[2]。超声辅助定位下的肋间神经阻滞联用全身麻醉是否可以在乳腺癌根治术围术期发挥较好的术中麻醉和术后镇痛作用，是目前临床研究的重点。本研究选取我院收治的50例乳腺癌手术患者作为研究对象，分析超声引导下肋间神经阻滞复合全身麻醉在乳腺癌改良根治术中的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年10月～2019年9月我院收治的50例乳腺癌手術患者作为研究对象。所有患者均为女性;年龄35～60岁，平均（43.56±8.56）岁;体重指数21～23 kg/m2，平均（22.03±1.32）kg/m2;肿瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。

依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各25例。观察组患者，年龄37～60岁，平均（43.09±8.72）岁;体重指数21～23 kg/m2，平均（21.98±1.25）kg/m2;肿瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。对照组患者，年龄35～59岁，平均（43.73±8.35）岁;体重指数22～23 kg/m2，平均（22.12±1.31）kg/m2;肿瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。两组患者的年龄、体重指数、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①经影像学及病理学检查确诊为乳腺癌的患者;②行乳腺癌根治术患者;③无神经阻滞禁忌证的患者。排除标准：①合并严重心、肝、肺、肾系统疾病者;②合并精神系统疾病不能配合本研究者;③不愿意配合本研究者。

1.2方法

两组患者均在全身麻醉下进行乳腺癌根治术，观察组选择肋间神经阻滞的方式实现术后镇痛，对照组选择静脉自控镇痛（PCIA）方式实现术后镇痛，镇痛药剂是氟比洛芬酯（武汉大安制药有限公司，批号：20180809）。若是患者存在免疫、神经与内分泌疾病的患病史，或是近1个月内使用过非甾体类抗炎药（NSAID）或激素类药剂，存在肋间神经阻滞疾病的患者都不在研究对象选择范围之内[3]。

麻醉和监测：所有病患在术前8 h内禁食，并且在手术开始之前的半小时内注入0.3 mg东莨菪碱（广州白云山明兴制药有限公司，批号：20150602）。入室后静卧10 min，室温控制在24～26℃。将静脉通路维持在开放状态，用多功能监测仪（北京冠邦科技集团股份有限公司，型号：GB9000-3A）针对血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等进行实时监测，并且记录双频谱指数（BIS）。

观察组患者采用便携式超声仪[大为医疗（江苏）有限公司，型号：DW-580]与配套高频直线探头，于患者腋后线第3～5肋间隙部位借助超声引导短轴平面方法，以垂直肋骨的方式放置探头，以便清楚地显示肋间神经横截面超声图;同时肋骨也呈现出城垛样，表面与深部分别出现高回声、低回声，肋骨间出现高回声胸膜相连的现象，而肋骨下缘与胸膜成角的位置即肋间神经的具体部位。于探头下外侧附近作0.5 cm的创口，进针，观察针尖至肋骨下缘与胸膜成角的位置，也就是胸膜外、肋骨下，回抽注射器无回血现象后，于每束肋间神经注入4 ml 0.25%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，批号：20170518），观察到局麻药剂出现显著的扩散现象，并且胸膜也下陷[4]。之后稳定患者10 min，以芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20140930）4 μg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：20180726）2 mg/kg、罗库溴铵（荷兰Organon Teknika B.V，批号：20080506）0.6 mg/kg、咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20160712）0.08mg/kg完成诱导处理，再采取气管插管。与麻醉机[德尔格医疗设备（上海）有限公司，型号：Fabius dragger]连接，完成机械通气处理，潮气量大概控制在8～10 ml/kg，吸气前二氧化碳分压（PETCO2）为35～45 mmHg，呼吸频次10次/min[5]。手术过程中依照患者各项体征与BIS水平调整丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：20180726）与瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20140930）的剂量，并且以间断给药的方式给予维库溴铵（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20171207），达到麻醉与肌松的效果，BIS控制在40～50[6]。

1.3观察指标及评价标准

手术完成后，记录两组患者的拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间，比较两组术后2、4、8、12、24 h的镇痛、镇静评分。

镇痛评分采用视觉模拟量表（VAS），评分范围0～10分，分值越高，表示患者的疼痛越严重。镇静评分采用Ramsay评分法，1分表示患者清醒，但焦躁不安;2分表示安静、配合并有定向力;3分表示对指令有反应;4分表示嗜睡，需大声呼唤;5分为睡眠状态，较强刺激才能清醒;6分表示深睡状态，不能唤醒;其中评分2～3分为镇静满意。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料分析采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间的比较

观察组患者的拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后不同时间段VAS评分的比较

观察组患者术后2、4 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后8、12和24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者术后不同时间段镇静评分的比较

观察组患者术后不同时间段（术后2、4、8、12、24 h）的镇静评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

目前，临床上肋间神经阻滞主要在上腹部手术、开胸手术、肋骨骨折与胸腔引流术后针对性地运用，术后镇痛较优[7]。上位肋骨下缘的位置均能够实现肋间神经的阻断，其中效果最佳并且可实施性最强的是腋后线水平阻滞肋间神经[8]。因为肋间间隙神经交叉现象较多，因此不但能够将手术创面肋间神经实现阻滞，还可以将上下间隙的肋间神经阻滞[9]。因此，本研究于腋后线第3～5肋间隙运用肋间神经阻滞操作。

肋间神經阻滞在临床上得到广泛运用，可是其存在一定的局限性。肋间神经阻滞之后，血液内局麻药物含量迅速提升，峰值浓度极大，所以应有效把控局麻药剂的用量与浓度。以往肋间神经阻滞均采取盲探的方式，这就会使得动脉受损的概率与出现血气胸的概率显著提升[10]。高频超声能够观察到软组织、神经、血管与进入间隙中的液体，因此能够提升穿刺针置入的精确性，可以使局麻药将局部神经充分浸润[11]。本研究运用超声引导辅助的方式完成后路肋间神经阻滞治疗，每束肋间神经注入4 ml 0.25%罗哌卡因，并且在治疗期间未产生穿刺针误穿或是呼吸困难等不良反应的现象[12]。超声引导下肋间神经阻滞能够阻滞感觉神经与交感神经，阿片类药物主要是对阿片受体产生刺激，进而发挥镇痛效果，其反应部位是脊髓、延髓、中脑与丘脑等痛觉传导区阿片受体[13]。丙泊酚等全麻药具备良好的循环抑制效果，能够对心肌收缩产生抑制作用，并且促进外周血管的扩张，使得血压出现显著降低，进而使得术中交感神经的兴奋受到抑制[14]。

本研究结果显示，观察组患者的拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后2、4 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后8、12和24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示超声引导下肋间神经阻滞术后1 d之内都能够发挥较强的镇痛效果，罗哌卡因手术之后镇痛效果保持时长通常是4～5 h，可是本研究中这种镇痛效果却保持了1 d的时间，可见，针对周围神经阻滞运用局麻药，能够显著延长其作用时间[15]。本研究结果还显示，观察组患者术后2、4 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示对照组4 h之内的镇痛评分较高，这主要是因为PCIA发挥镇痛效果时，麻醉性镇痛药应该首先经血脑屏障，之后才可以将镇痛作用发挥出来[16]，但是术后早期阶段透过血脑屏障的药物非常少，因此很难控制其血药浓度，往往就会出现镇痛效果差的现象，随着时间的慢慢推移，镇痛药透过血脑屏障的量越来越多，血药浓度显著提升，并达到最佳浓度，所以8 h后镇痛评估的分数显著降低[17-18]。此外，根据本研究结果还显示，观察组患者术后2、4、8、12、24 h的镇静评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这是因为对照组患者自控镇痛，运用剂量较大的阿片类药剂所导致的。

综上所述，超声引导下肋间神经阻滞能够缩短拔除气管导管时间、自主呼吸时间以及完全清醒时间，可以发挥较好的镇静、镇痛作用，值得临床推广应用。本研究存在一定的局限性，所纳入病例较少，可能会对研究结果产生一点的偏差，今后将扩大研究样本量，进行多中心、大样本研究。

[参考文献]

[1]何双亮，史金麟，王承志，等.两种剂量的盐酸羟考酮注射液治疗乳腺癌改良根治术后急性疼痛患者的效果比较[J].现代肿瘤医学，2019，27（16）：2856-2859.

[2]黄玉惠.右美托咪定复合羟考酮静脉自控镇痛在乳腺癌根治术后的镇痛效果及对神经递质的影响[J].现代实用医学，2019，31（6）：745-747.

[3]胡海青，陈志勇，孙蓓，等.超声引导下前锯肌阻滞对乳癌患者的术后镇痛效果分析[J].现代医学与健康研究电子杂志，2019，3（4）：45-46.

[4]韩霞.超声引导下胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术后镇痛中的效果观察[J].中国民康医学，2019，31（3）：57-58.

[5]杜海云，汪小海，刘祥，等.超声引导下肋间神经阻滞复合全身麻醉对乳腺癌根治术后患者的镇痛效果[J].中国妇幼保健，2018，33（24）：6004-6007.

[6]王成龙，王曙，戴慧荣，等.舒芬太尼复合布托啡诺对乳腺癌根治术患者术后镇痛效果及安全性[J].包头医学院学报，2018，34（12）：28-29.

[7]李胜，兰允平.自控硬膜外镇痛对乳腺癌根治术后患者疼痛、应激及血流动力学的影响[J].浙江创伤外科，2018，23（4）：699-700.

[8]王宏伟，陶红蕾，管婷.超声引导下胸部神经阻滞用于乳腺癌根治术后疼痛的效果观察[J].浙江医学，2018，40（12）：1358-1360.

[9]侯芝绮，邱秋英，郭鑫，等.盐酸氢吗啡酮单次静脉注射联合自控镇痛用于乳腺癌根治术的临床观察[J].延安大学学报（医学科学版），2018，16（2）：31-34.

[10]何双亮，涂青，甘建辉，等.羟考酮注射液联合氟比洛芬酯用于乳腺癌改良根治术后患者镇痛的临床效果[J].临床和实验医学杂志，2018，17（12）：1329-1332.

[11]郎宏杰，林素凤.不同镇痛模式对乳腺癌患者术后疼痛程度的影响[J].中国妇幼健康研究，2018，29（4）：525-528.

[12]刘容.地佐辛联合地塞米松超前镇痛对老年乳腺癌根治术患者术后镇痛及镇静效果的影响[J].中国社区医师，2018，34（4）：51-52.

[13]邓喜喜，苗卉，陈文慧.地佐辛与舒芬太尼静脉镇痛对乳腺癌根治术后患者VAS评分及不良反应的影响比较[J].当代医学，2017，23（32）：160-161.

[14]曹磊，吕生辉.三种镇痛方式对乳腺癌根治术后患者T淋巴细胞和NK细胞水平的影响[J].实用癌症杂志，2017， 32（2）：311-313，323.

[15]张博，左美娟.罗哌卡因肋间神经阻滞用于乳癌根治术后镇痛[J].中外医学研究，2016，14（26）：41-42.

[16]段俊，王建刚.羟考酮超前镇痛对乳腺癌根治术后细胞免疫功能的影响[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（69）：198.

[17]王青莲.小剂量右美托咪定复合曲马多在改良乳腺癌根治术后患者自控静脉镇痛的疗效分析[J].中国处方药，2015，13（12）：55-56.

[18]陈永权，孟炜，金孝岠.超声引导下肋间神经阻滞联合全麻对乳腺癌手术的麻醉效果及术后镇痛的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（11）：2027-2030.

（收稿日期：2019-12-04  本文编辑：孟庆卿）