胫骨平台后内侧骨折的治疗现状

邢学武 姜文学

摘要：胫骨平台后内侧骨折临床较为少见且其骨折特殊，损伤机制复杂，极易出现因骨折固定方式选择不当导致骨折内固定失效、骨不连、再次移位及关节功能活动障碍等并发症。因此，选择合理的手术治疗方法对患者术后骨关节功能恢复起着重要作用。临床上对胫骨平台后内侧骨折患者主要采用手术治疗，但最佳的手术入路及内固定方法目前仍存在较大的争议。本文就胫骨平台后内侧骨折的损伤机制、骨折表现与分型、治疗方式、内固定物的选择、手术治疗效果及治疗时期等方面进行综述。

关键词：胫骨平台;后内侧骨折;内固定

中图分类号：R687.3                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.013

文章编号：1006-1959（2020）13-0046-03

Treatment Status of Posterior Medial Fracture of Tibial Plateau

XING Xue-wu，JIANG Wen-xue

（Department of Orthopedics，Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300192，China）

Abstract：The posterior medial fracture of the tibial plateau is relatively rare clinically and the fracture is special. The injury mechanism is complicated. Complications such as failure of internal fixation of the fracture， nonunion of the bone， relocation and joint dysfunction due to improper fracture fixation are extremely prone to occur.Therefore， choosing a reasonable surgical treatment method plays an important role in the recovery of postoperative bone and joint function. Clinically， patients with posterior medial tibial plateau fractures are mainly treated with surgery， but the best surgical approach and internal fixation methods are still controversial. This article reviews the injury mechanism， fracture performance and classification， treatment method， choice of internal fixation， surgical treatment effect and treatment period of the posteromedial fracture of the tibial plateau.

Key words：Tibial plateau;Posteromedial fracture;Internal fixation

胫骨平台后内侧骨折（tibial plateau posteromedial fracture）是由膝关节受到暴力或外力的撞击引起骨折块不稳定，可导致胫骨内测平台坍塌及韧带损伤等[1]。调查显示[2]，后内侧骨折的发生率占胫骨平台骨折的7%～12.8%，且与胫骨骨折相比，胫骨平台后侧骨折治疗方案更为复杂。因胫骨平台后内侧骨折部位偏后，解剖过程复杂，易出现误诊和漏诊[3]。因此，选择有效的手术治疗方法与患者术后关节功能恢复有着密切联系。当前对于胫骨平台后内侧骨折的治疗方法有多种，但仍存在争议。本文就其手术入路、治疗现状等内容进行综述，以期为临床治疗胫骨平台后内侧骨折提供参考。

1损伤机制及表现

1.1损伤机制  20世纪60年代Hohl首次提出胫骨平台后内侧骨折，并描述为髁部后缘的劈裂骨折，主要是由间接暴力或直接暴力引起[4]。人体膝关节负荷的承重部位是髁的中心区，髁的前部骨强度相对较弱，胫骨软骨下的骨强度最大;近端胫骨内髁的中央部分骨强度最大，在周边的软骨及外髁部分骨强度逐渐减弱[5]。后内侧平台骨折一般为屈曲位所导致的损伤，呈现冠状位骨折块。内侧平台关节面以及支撑该关节面的内侧部分比外侧部分要坚强，因此内侧平台骨折少见，可一旦内侧平台发生骨折，往往是受到更为严重的暴力。临床常见如高空坠落伤，坠落受重力加速度影响力向下传导，足先着地并往侧方倾倒，由足沿胫骨向上作用于膝部，从而导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。或当膝部内侧受到暴力直接打击，膝关节发生外翻或内翻，导致内侧平台发生骨折及韧带受损[6]。

1.2骨折表现及分型  患者外伤后表现有膝关节肿胀疼痛、关节内积血、内翻损伤、侧副韧带损伤及活动障碍等，其中以侧副韧带损伤多为常见，且大多为单髁骨折者，其损伤的部位在侧副韧带的压痛点的对侧。粉碎性骨折或断裂者，采用X线片检测，可清晰的显示骨折情况，对于无移位骨折更为适用[7]。Schatzker将胫骨平台骨折分为6型：①Ⅰ型：外侧平台的劈裂骨折及单纯楔形骨折;②Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折;③Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折;④Ⅳ型：内侧平台骨折;⑤Ⅴ型：内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折;⑥Ⅵ型：包括干骺端骨折、关节面骨折、胫骨髁部及骨干分離。其中胫骨平台后内侧骨折Ⅰ型和Ⅱ型在Moore分型中较为多见，但由于该骨折不稳定，且临床上对这种损伤类型常未能给予足够的重视，导致手术成功率低[8]。胫骨平台内侧骨折则为Ⅳ型，约占胫骨平台骨折的12.5%[9]。

2治疗

2.1非手术治疗  非手术治疗主要针对发生粉碎骨折、无移位、骨折塌陷、手术不易切开复位的骨折患者使用。临床上采用骨牵引及牵引法，在关节处进行穿刺，并对关节内积血进行抽吸。通过牵引力牵引引起韧带及关节的紧张，进而纠正膝内翻或外翻[10]，但由于该方法较为保守，操作需求细致，容易骨折重叠不易牵开，成角或错位不易纠正。

目前常采用的非手术治疗是关节镜下辅助复位及固定技术，效果较好，可减少软组织受损，提高关节面显露，还可治疗并发的半月板损伤。胡国鹏等[11]对40例患者行关节镜辅助经皮内固定治疗，有效率达90.00%，说明胫骨平台骨折患者采用关节镜辅助经皮内固定疗效显著，创伤小、复位快，可减少并发症发生率。王世坤等[12]在治疗胫骨平台骨折中应用关节镜辅助下复位内固定与传统切开复位内固定治疗，并进行疗效评价，结果显示关节镜辅助復位并不需要切开切断半月板-胫骨韧带、关节囊，就可以对骨折复位状态的进行全面评估，从而避免部分关节软组织的剥离，有利于提高胫骨平台骨折复位质量，具有康复快的优点，提高了胫骨平台骨折的疗效。

2.2手术治疗

2.2.1手术入路的选择  胫骨平台后内侧骨折常用的前内侧手术入路并不能充分显露骨折断端，在进行骨折复位和剥离时对内侧副韧带的损伤大，剥离范围广，皮缘容易发生坏死，进行复位和固定较难。腘血管与神经均在切口范围内，若采用后正中“S”形切口，易造成医源性损伤，并且对于双后髁骨折患者，术中任一髁都难以充分暴露[13]。传统髌旁内侧切口因为此入路不利于胫骨平台后内侧的显露，并发症多，临床上一般不选用此方法。后内侧切口通过腓肠肌与半腱肌内侧头的间隙进入，位移大，腓肠肌内侧头保护重要的血管及神经，损伤性小，可使胫骨后内侧获得充分的暴露，利于直视下进行复位、固定，希望在显露骨折同时使重要组织损伤降到最小。

Hake ME等[14]认为，胫骨平台后内侧骨折患者采用T形支撑钢板内固定效果良好，但他同时也指出胫骨平台后内侧的受损机制复杂，T形支撑钢板对骨折端的塑型和贴服并不符合。而窦强兵等[15]对7例内侧骨折患者行后内侧切口显露，采用3.5 mm或4.5 mm的系统进行T形钢板固定;16例合并外侧平台骨折的患者另取前外侧切口显露，采用双钢板固定。随访21个月，发现全部患者骨折愈合且无断裂及内固定松动等情况发生，优良率78%。提示因T形支撑钢板对胫骨平台后内侧的解剖特征要求高，难以精确塑型和贴服骨折端。陆伟等[16]认为胫骨平台后内侧骨折采用后侧入路治疗，可使胫骨平台内外踝后侧充分暴露，且该治疗方法是对发生骨折的部位直接进行解剖复位及固定。但因目前双髁分离进行双钢板施压相对较弱，手术时机把握不够。因此，为使复位双髁更好的进行分离移位，恢复胫骨平台的宽度，临床在双髁间增加1枚中空拉力螺钉固定，使内固定的稳定性增加，对患者早期进行屈膝功能锻炼起促进作用。陈伟珑[17]认为，内侧入路主要是通过腓肠肌与半肌腱内侧头之间的间隙进入治疗，使胫骨平台后内侧发生暴露，可直视进行复位与固定，并对部分血管及神经的损伤也相对减小，且能对韧带与半月板的损伤进行缝合、修复，避免了二次受伤的发生。葛立伟[18]在50例SchatzkerⅣ型胫骨平台后内侧骨折患者中，对25例进行了后内侧入路治疗，其康复优良率68.00%，25例行内侧入路康复优良率为92.00%，并表示后内侧入路进行骨折端复位效果良好，可减少软组织的损伤，但由于术中操作切口的延长及观察膝关节损伤情况受视野限制，影响患者术后恢复。

2.2.2内固定物的选择  随着生物学固定观点的提出，对骨折愈合的生物学机制研究逐步深入，骨折内固定的观念得到了认可。张自然[19]关于斜形骨折模型对三种不同器械固定胫骨骨折的生物力学的研究显示，单侧外固定支架固定与有限接触加压接骨板对比，其抗扭力、抗压缩能力、固定性能较差，但应力遮挡较小，加用有限内固定后抗变形能力接近有限接触加压接骨板固定，提示增加生物力学效果方面，单侧外固定支架加有限内固定这种固定方式能够起到一定程度的效果。孙学成等[20]对28具鲜骨标本进行分组，A组采用行内侧支撑板加外侧“Raft”锁定板内固定法，B组采用行外侧“T”形接骨板固定法，并对这2种不同固定模式进行比较，包括载荷-位移、应力强度、压力、刚度及旋转性能测试，结果显示用行内侧支撑板加外侧“Raft”锁定板内固定法与外侧“T”形接骨板固定法相比，固定能力最好且应力遮挡最小，生物力学稳定性高。而李勇等[3]对18具胫骨平台后内侧骨折分别采用L型LC-DCP固定、直型重建接骨板固定、锁定钢板固定发现，在同一载荷下，锁定钢板固定具有更好的生物力学优势。提示钢板与患者的具体解剖结构相匹配，可减少手术时间及钢板的折弯时间，从而减少患者的痛苦。

2.2.3手术治疗效果  胫骨平台后内侧骨折的手术目的是减小损伤，避免感染、骨不连等并发症的发生，使患者能早期进行功能活动。汪青等[21]研究证实，对只发生胫骨平台后内侧骨折患者采用后内侧入路及倒L形切口，而对后内侧合并后外侧胫骨平台骨折者采用后内或后外侧联合入路，发现采用后内侧或后外侧联合后内侧入路内固定治疗胫骨平台后侧柱骨折，效果显著，可提高患者骨折愈合率，促进患者肢功能的恢复，减少并发症的发生，具有较好的临床应用价值。赵春庆等[22]对30例胫骨平台后内侧骨折患者进行改良髌旁内侧入路手术治疗，发现改良后的髌旁内侧入路手术患者康复效果显著，在缩短愈合时间的同时，对患者骨折复位、膝关节屈曲及伸展活动度起改善作用。提示通过对患者的骨折部位标记进行切开手术使受损组织充分显露，促进关节损伤的恢复，提高骨折复位及固定，降低受损神经及血管的危险，对患者早期康复具有重要作用。冯世斌 等[23]，采用经内侧入路单切口对46例胫骨平台后内侧骨折患者进行治疗，随访1年，屈膝度为100°～136°，伸膝0°～7°，结果发现所有患者并未发生感染、皮肤坏死、内固定松动或断裂等并发症。