老年高血压患者跌倒的影响因素Meta分析

黄姝绮 袁平乔 李思琴 杨蓉

(四川大学华西医院神经内科，四川 成都 610041)

我国高血压患病率呈上升趋势，超过一半的中老年人受到高血压的威胁或危害〔1〕，且随着年龄增加患病率显著增高。虽然高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来有明显提高，但总体还处于较低的水平〔2〕。老年人由于血压调节能力下降、合并其他多种疾病、服用降压药物等，易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化，最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等，易引起眩晕等情况，跌倒风险较大〔3〕。跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。跌倒是老年人伤害死亡的首要因素，约2/3老年人的意外死亡均为跌倒所致，跌倒也是老年人中最常见的伤害类型，跌倒后5%～15%会造成脑部损伤、软组织损伤、骨折和关节脱臼等意外事件〔4～6〕。跌倒后损伤也会给患者及其家庭带来沉重的经济负担，美国每年因跌倒花费700亿元人民币(100亿美元)，荷兰每年因跌倒花费39.9亿元人民币(5.7亿美元)，我国因跌倒产生的人均直接经济负担为3 800元〔7～9〕。一项针对中国老年人跌倒危险因素的Meta分析显示高血压是老年人跌倒的危险因素，而另一项中国老年人跌倒的Meta分析显示高血压、服用降压药物等与中国老年人跌倒无关，结论不一致〔10，11〕。鉴于跌倒对老年人的影响，探索高血压患者尤其是老年高血压患者跌倒的影响因素具有重要的意义。本研究以老年高血压患者跌倒的相关影响因素作为分析方向，运用Meta分析对当前国内外期刊有关老年高血压患者跌倒的影响因素进行汇总分析，以了解影响跌倒发生的高危因素，为预防老年高血压患者跌倒提供科学依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取发表在国内外期刊上有关老年高血压患者跌倒影响因素的文献共8篇。纳入标准：(1)研究设计科学、合理、统计学方法准确；(2)研究人群为高血压患者或服用降血压药物的患者或原始研究中分层分析探讨高血压患者跌倒的危险因素；(3)年龄≥60岁，包括在医院、疗养院和社区环境中进行的研究；(4)研究样本量≥300；(5)有关于跌倒影响因素的数据或者原始数据可以转化为OR、95%CI；(6)研究设计为横断面研究、病例对照研究、队列研究；(7)中文和英文文献。排除标准：(1)研究设计不合理、方法不准确、结果可靠性低；(2)重复报道文献；(3)综述、系统评价、个案报道及会议论文；(4)没有提供危险因素的暴露信息或无法计算指标。

1.2方法

1.2.1文献检索数据库和检索策略 检索中文数据库包括：中国学术期刊网络出版总库、维普中文生物医学期刊数据库及万方数据库；英文数据库包括：Pubmed、Embase及Web of Science。

文献检索策略参照Cochrane协作网工作手册，中文检索主题词为“高血压”、 “意外跌倒”和“危险因素”，关键词为“血压”、“降压药物”、“跌倒”、“影响因素”、“危险因素”等；英文检索主题词为“Hypertension”、“Accidental Falls”、“Risk Factors”。关键词为“Blood Pressure，High”、“Blood Pressures，High”、“High Blood Pressure”、“High Blood Pressures”、“Falls”、“Falling”、“Falls，Accidental”、“Accidental Fall”、“Fall，Accidental”、“Slip and Fall”、“Fall and Slip”、“Factor，Risk”、“Factors，Risk”、“Risk Factor”、“Population at Risk”、“Risk，Population at”、“Populations at Risk”、“Risk，Populations at”、“Antihypertension drugs”等，并辅以手工检索，检索时间为各数据库建库时间至2019年3月。

1.2.2文献质量评价与数据提取 采用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的11个条目的AHRQ横断面研究评价标准，由两名研究人员对纳入文献的质量进行评价，评估不一致的文献经第三人重新评估确定。根据每个条目内容判定为“是”、“否”或“不清楚”，并用RevMan软件进行整理和展示，并依次替代为“低风险”、“高风险”、“不清楚”。其中0～3分、4～7分、8～11分依次代表低、中、高质量。自拟数据提取表，提取研究的一般情况(研究者、发表时间)、文献质量评价条目、研究对象(国籍、性别、样本量)、方法学(研究设计)和影响因素等情况。提取数据由两位研究者按照统一标准独立完成，若不一致则由第3位研究者进一步确定。

1.3统计学方法 应用Stata12.0软件进行统计分析，对文献进行异质性分析，通过I2统计量识别其异质性，若I2>50%，存在异质性采用随机效应模型，反之不存在异质性采用固定效应模型，计算各个因素的合并OR值及其95%CI，运用Z检验对合并的效应量及95%CI进行检验，若P<0.05，则合并效应量有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 通过初检获得中文文献353篇，英文文献2 619篇。去除重复文献、综述后中文文献193篇，英文文献2 347篇。阅读标题和摘要进行初筛，余中文文献20篇，英文文献46篇。根据文献的纳入排除标准排除中英文文献58篇，其中主题不符合20篇；研究设计不符合15篇；无法计算指标15篇；无法获取全文的3篇；非英文文献4篇；会议论文1篇，最终纳入8篇文献〔12～19〕。

2.2质量评价 见图1。运用AHRQ横断面研究评价标准对文献质量进行评价。

a是否明确了资料的来源(调查、文献回顾)；b是否列出了纳入及排除标准或陈述依据纳入排除；c是否给出了鉴别患者的时间间隔；d如果研究对象为非社区人群来源，是否陈述其为连续纳入变量；e评价者的主观因素是否掩盖了研究对象的其他方面情况；f描述了任何为保证质量而进行的评估(如对主要结局指标的检测/再检测)；g解释了排除分析的任何患者的理由；h描述了如何评价和(或)控制混杂因素的措施；i如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；j总结了患者的应答率及数据收集的完整性；k如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果图1 AHRQ横断面研究评价

评价9个“是”的文献有1篇；8个“是”的文献有4篇；7个“是”的文献有1篇；6个“是”的文献有2篇。文献均为中高等质量。评定为不清楚的条目主要为“如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果”、“如果可能，解释了分析中是如何丢失数据的”、“解释了排除分析的任何患者的理由”。

2.3定性分析 纳入的文献中，共调查111 493例研究对象，其中男29 407例，女82 086例，纳入的研究对象年龄均≥60岁，研究人群来源于加拿大、澳大利亚、美国及中国。文献发表的时间为2013年～2019年。共纳入2项病例对照研究，4项队列研究及2项横断面研究。

多因素分析得到37个影响因素，其中4个因素有3个研究涉及，9个因素有2个研究涉及。若有2篇及以上文献提及同一个影响因素，则提取该因素，有2个以上研究涉及的因素包括服用降血压药物、服用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、β肾上腺素能受体阻滞剂、肾素血管紧张素等药物；女性；过去1年有跌倒；高血压药物限定日剂量(0.25～3.00)、高血压药物限定日剂量(>3.00)；体重指数(BMI)(<18.5 kg/m2)、运动受限。见表1。

表1 纳入文献研究基本情况

2.4定量Meta分析 纳入定量分析的因素共有13个，经过定量Meta合并后，以异质性检验结果为判定标准，选择固定效应模型(I2≤50%)或随机效应模型(I2>50%)的OR结果，即危险因素为过去1年曾经发生过跌倒、服用降血压药物、高血压药物限定日剂量>3.00、服用CCB。而服用噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β肾上腺素能受体阻滞剂、肾素血管紧张素、女性、高血压药物限定日剂量(0.25～3.00)、BMI(<18.5 kg/m2)、运动受限与跌倒的关联无显著性意义。见表2。

表2 老年高血压患者跌倒影响因素的Meta分析

2.5敏感性分析 通过观察两种模型数据的差异大小，判断结果是否可靠。分析后发现影响因素的一致性较好，证明本研究结果可靠，提示结果稳定。见表3。

表3 老年高血压患者跌倒影响因素的固定效应模型和随机效应模型

3 讨 论

本研究纳入的8篇文献中均明确了研究对象的纳入和排除标准、跌倒的定义，统计方法使用正确，文献质量总体较高，具有较高的可信度。本研究的异质性来源主要是各研究的样本量差异较大及研究方法不同(横断面研究、队列研究及病例对照研究)。本研究显示过去1年曾发生过跌倒是老年高血压患者跌倒的危险因素。国外研究发现跌倒史是老年癌症患者、居住在养老机构的老年患者再次跌倒最常见的危险因素〔20，21〕。美国CDC 2006年数据显示65岁以上的老年人跌倒的发生率为22.95%，然而超过半数以上的老年人会再次发生跌倒〔22〕。频繁跌倒的老年人在保持平衡的能力，下肢肌肉力量等方面均弱于没有跌倒的老年人〔23〕。此外，研究发现有跌倒史的老年人易产生跌倒恐惧(FOF)，FOF是再发跌倒重要的危险因素，并且与老年人的身心状态显著相关，一项纵向研究显示FOF会增加社区老年人的死亡率〔24〕。有跌倒史的高血压患者相对于无跌倒史的患者身心状况更差，临床医护人员应关注跌倒史带给患者的负面影响，加强老年高血压患者预防跌倒的信心。

本研究显示服用降压药物是老年高血压患者跌倒的高危因素。治疗高血压的药物主要有利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等，引起的副作用包括：低血压、电解质紊乱、头痛、水肿等。并且随着年龄的增长，老年人同时患多种慢性病的风险也逐渐升高，研究显示我国老年人慢性病共患病率为43.6%〔25〕，其中72.7%的老年患者存在潜在不当用药〔26〕。除此之外，老年人的用药依从性情况也不佳，仅有34.2%的患者能够按时按量遵医嘱用药，65.8%的老年高血压患者服药依从性都较差〔27〕。由于老年人血管壁硬度增加，压力感受器敏感度下降，老年人的血压波动变化较中青年患者更大，易随情绪、季节和体位变化，容易出现体位性低血压、体位性高血压、清晨高血压和餐后低血压等，加之老年人的依从性差，间断服用降压药物后血压波动更大，易导致头晕、低血压等情况，极易引发跌倒。为比较不同个体使用降压药物的剂量和种类采用世界卫生组织(WHO)定义的每日平均维持剂量(DDD)进行评估。DDD是假定成人用于其主要适应证的药物的限定日剂量，该剂量的值为1.00。因此，服用常规日剂量一半的患者的药物分配值为0.50，而服用常规日剂量两倍(单剂量或每日分次剂量)的患者则为该特定药物指定值2.00。本研究发现DDD≥3.00是老年高血压患者跌倒的危险因素(OR=1.378)。服用降压药物剂量越大的患者跌倒的风险也越大，因患者血压控制不佳，或始终未达到降压目标，医生可能会增加降压药物的种类和剂量。其中难治性高血压的患者用药剂量常较大，老年高血压患者在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗>1月血压仍未达标(<140/90 mmHg)，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为老年难治性高血压(RH)〔28〕。RH常有多种并发症，并且生理改变如外周及颈动脉粥样硬化血管疾病、内皮细胞功能缺损、血管顺应性降低、全身血管阻力增加等比非RH患者更易产生〔29〕。因此针对DDD≥3.00的老年高血压患者应该重视跌倒的防治，为提高老年高血压患者对跌倒的重视及服药依从性，未来的研究应重点研发物美价廉的降压药物，新型复合降压药物等。

CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管、降低血压的作用。但研究显示长期服用CCB的老年高血压患者骨密度降低的风险是未使用CCB的患者的59倍〔30〕，一项Meta分析显示早期应用CCB可能增加跌倒的发生风险并使骨折的风险增加〔31〕。目前关于CCB对高血压患者跌倒风险影响的研究较少，对CCB影响患者骨折的风险的研究结论尚不一致〔32，33〕。本研究仅纳入老年高血压患者的研究，尚需大样本、前瞻性研究探索CCB对老年高血压患者跌倒的影响。

本研究存在以下不足，首先，纳入的原始研究均为观察性研究，无法提供明确的因果关系。第二，纳入研究的样本量相差较大，样本量最小为314例，最大为90 127例，存在一定的异质性。第三，仅针对纳入文献的部分影响因素进行合并，对其他影响因素碍于文献数量未进行合并，也没有进行亚组分析。第四，本研究因纳入文献数量有限，可能存在发表偏倚。最后，本研究的纳入排除标准十分严格，可能影响结论的外部推广性。以上的因素可能会对本研究的结果产生一定影响。

综上所述，跌倒史、服用降压药物、高血压药物限定日剂量≥3.00及服用CCB是老年高血压患者跌倒的危险因素。考虑到多个影响因素之间的相互作用，应针对不同的影响因素进行随机对照研究探索干预措施。在临床工作中，应该重点关注有上述特点的高血压患者，积极防治跌倒的发生，探索针对性有效的干预措施。