内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及癌前病变的回顾性分析

申玉翠 徐建华 高鹏 张其胜 韩冰

同济大学附属上海市第四人民医院消化内科（上海200081）

结直肠癌（colorectal cancer）是临床最常见的恶性肿瘤之一，已成为恶性肿瘤死亡的第二大因素［1］。在我国，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率也逐年上升［2］。而研究表明结直肠腺瘤性息肉或锯齿样病变为结直肠癌的癌前病变，积极治疗结直肠癌癌前病变和早期癌可明显降低结直肠癌的发病率和病死率［3］。随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosaldissection，ESD）可一次性完整地切除消化道大面积的病变组织，得到准确的病理诊断，有利于明确肿瘤浸润深度、分化及浸润程度，同时可避免传统手术带来的风险和对患者生活质量的影响，因此，被认为是一种安全有效的早期结直癌以及癌前病变的首选治疗方法［4］。为进一步评估ESD 技术在早期结直肠癌及癌前病变中的安全性及临床应用价值，本文回顾性分析2013年9月至2019年6月在我院行ESD 治疗的127 例患者的临床资料，并进一步进行术后追踪随访，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年9月至2019年6月在我院消化内镜中心经ESD 治疗的早期结直肠癌及癌前病变的患者127 例。其中男66例，女61 例，年龄40～88 岁，平均年龄（67.9 ± 9.5）岁。患者ESD 术前均签署知情同意书，并完善临床常规检查，包括血常规、凝血常规、心电图等，排除手术禁忌症。

1.2 术前肠道准备检查前4 h 服用复方聚乙二醇电解质散（商品名：恒康正清）溶液2L 清洁肠道（每袋69.56 g，共2 袋，加入2 L 温水中）。若为便秘患者，检查前1 d 晚上7 点左右加服1 次恒康正清电解质散溶液1 L（1 袋加入1 L 温水中）。

1.3 术中ESD 操作（1）内镜头端附加透明帽后进镜，结合窄带成像（NBI），确定病灶的位置与范围。（2）于病灶边缘外用氩离子血浆凝固术（APC）进行电凝标记，确定病变范围。（3）在标记点外侧行黏膜下注射（注射液为甘油果糖、肾上腺素、亚甲蓝混合液），使病灶充分隆起，观察抬举征。（4）应用Dual 刀或IT 刀顺着病灶标记外侧切开病变周围黏膜后，继续于黏膜下层进行剥离。（5）当病灶完整切除后，应用APC 或高频治疗钳对创面血管进行电凝止血处理，应用金属钛夹、尼龙圈进行创面缝合（图1）。

1.4 术后标本处理（1）将标本切除后，浸泡于甲醛之前，先将标本完全展平，测量记录其大小，并用大头针固定标本的四周。（2）以2 mm间隔，将标本连续平行的切片，然后对标本进行详尽的病理学检查。

1.5 术后处理术后禁食1～2 d，给予常规补液、止血、预防感染等治疗，监测患者的生命体征，严密观察患者的症状及体征变化。观察有无腹痛、腹胀、出血、皮下气肿等并发症，如无异常，则予以流质饮食并逐渐恢复正常饮食。

1.6 术后随访ESD 术后根据患者的病灶特点及病理组织学结果告知患者肠镜随访时间，肠镜随访中观察创面愈合情况。若创面无复发或残留，此后每年复查1 次肠镜。若有复发或残留，应根据具体情况进一步行内镜下治疗，或与患者及家属协商是否进一步追加外科手术。

1.7 统计学方法应用SPSS 24.0 软件进行统计分析，计量资料用（）描述，组间差异比较采用t检验；计数资料用例（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征127 例患者病灶为单发者50 例（39.4%），病灶为多发者77例（60.6%）。病灶直径为0.8～4.5 cm，平均（2.25±0.6）cm。病灶分布以直肠居多，乙状结肠次之，盲肠最少（表1）。

图1 患者男，62 岁，直肠癌前病变行内镜黏膜下剥离术Fig.1 A 62 year old male patient with precancerous lesions of rectal cancer underwent endoscopic submucosal dissection

表1 早期结直肠癌及癌前病变的病灶分布、性别、年龄、病灶长径、病灶性质比较Tab.1 Comparison of the distribution，gender，age，length and nature of early colorectal cancer and precancerous lesions

2.2 ESD 术及并发症情况127 例患者均在静脉麻醉下顺利完成ESD 术，病灶切除时间为30～125 min，平均手术时间（72 ± 11）min。其中77 例多发病灶患者，均只有1 处病灶予以ESD 治疗，余病灶予以其他微创术且时间未统计在ESD 手术时间内。患者术中均有出血，出血明显者3 例，根据出血速度、出血量等选择高频治疗钳、止血夹等均可成功止血。术中穿孔者2 例，均用止血夹夹闭，未发生气腹等严重并发症。术后创面予以金属钛夹或辅以尼龙圈结扎处理创面。术后出现发热3例，均出现在术后24 h 内，体温最高38.5℃，完善血常规、C-反应蛋白等检查，给予头孢替安治疗后好转。术后腹胀明显者19 例，5 例予以肠镜吸引排气，8 例予以肛管排气，6 例嘱其顺时针摩腹助排气后腹胀缓解。术后未发生延迟性出血及穿孔。1 例患者病灶黏膜下注射抬举欠佳，后转外科手术。根据病灶部位分为右半结肠（盲肠、升结肠、横结肠）、左半结肠（降结肠、乙状结肠）、直肠，对比不同部位不同大小病灶的手术时间，病灶大小与手术时间相关，病灶越小，手术时间越短（P＜0.05）。右半结肠手术并发症高于左半结肠及直肠，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 不同部位结直肠癌及癌前病变的手术时间及并发症的比较Tab.2 Comparison of operation time and complications of colorectal cancer and precancerous lesions in different parts

2.3 术后病理需ESD 术治疗的病灶均予以完整切除，病理诊断：管状腺瘤61 例，绒毛管状腺瘤48 例，结直肠早期癌10 例（病灶浸润深度局限于黏膜层9 例，黏膜下层1 例），神经内分泌肿瘤6 例，锯齿状腺瘤1 例，增生性息肉1 例，其中伴有低级别上皮内瘤变51 例；伴有高级别上皮内瘤变35 例；腺癌10 例均为高分化腺癌，其中1 例腺癌浸润至黏膜下层。病灶边切缘及底切缘均阴性，与患者及家属沟通后未追加手术。腺癌部位分布见表1。其中，因抬举不佳转外科手术的1 例患者病理报告为结肠腺癌，局限于粘膜层。

2.4 术后随访127例患者中10例术后失访，117例进行了术后肠镜随访，肠镜随访时间为2～12 个月，平均7 个月。除1 例患者转外科手术外，其余患者肠镜随访可见ESD 创面愈合良好，均未见残留、异位及复发等情况发生。

3 讨论

结直肠癌的预后与肿瘤分期密切相关，早期结直肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。早期结直肠癌患者预后较好，5年生存率超过90%，进展期结直肠癌患者即使手术切除，5年生存率仍不足10%［5］。因此，早期结直肠癌及其癌前病变的诊疗对延长结直肠癌患者的生存时间及提高生存质量显得尤为重要。目前，内镜微创治疗已成为消化道肿瘤治疗中的重要组成部分［6］。其中，ESD 术被认为是一种安全有效的治疗早期结直癌以及癌前病变的方法，具有创伤小、安全性高、并发症少，术后恢复快，可明显减低患者痛苦且容易被患者接受的特点［7］。

本研究通过ESD 术治疗结直肠早期癌、癌前病变、黏膜下肿瘤127 例，完全切除率为99.2%（126/127），治疗效果同外科手术，1 例（0.8%）患者追加外科手术，其余均无需进一步追加手术。其中病灶分布最多的是直乙结肠，与文献报告一致［8］。同时，结直肠癌中以直乙结肠癌多见，也与左半结肠癌的发病率高于右半结肠癌相一致［9］。本研究中发现长时间操作过程中的间断充气会给患者带来腹胀不适，其中19 例患者出现明显腹胀，后通过肠镜吸引、肛管排气后均可得到有效缓解。术后发热3 例，分析考虑与手术时间长、患者麻醉状态、肠道细菌入血等相关，积极给予抗感染治疗后好转。本研究分析了左半结肠与右半结肠手术时间及并发症的差异，发现右半结肠的手术并发症明显高于左半结肠，分析原因与手术时间、病灶大小、结直肠各部位结构及操作中手术视野的暴露等因素相关。

ESD 术最常见的并发症是出血，大多数术中出血可应用止血器械进行控制［10］。本研究中均有或多或少的出血，经内镜下热活检钳电凝、止血夹夹闭等止血后均好转，未发生不可控的大出血。术后创面予以金属钛夹、尼龙圈等处理未出现迟发性出血。本研究中术后延迟性出血发生率低，考虑与术后创面的缝合相关［11］。

ESD 术最严重的并发症是穿孔，穿孔可为术中穿孔或迟发性穿孔，文献报道其发生率为0 ～11.1%［12］。穿孔发生率与多种因素相关，如病灶大小、形态、部位、手术时间，操作医师的技术水平等［13］。本研究中术中穿孔2 例（1.6%），及时予以金属夹夹闭，术后予以尼龙圈缝合，同时经禁食、抗感染治疗后，患者无腹痛、腹胀、气腹、腹腔感染等并发症。

ESD 治疗中1 例患者因术中抬举欠佳、ESD 难以完整切除予以追加手术，分析该患者病灶位于横结肠肝曲，视野暴露欠佳，镜身较难固定，故手术操作难度大；抬举征欠佳，考虑病灶下方组织纤维化或明显粘连，抬举不佳可增加病灶残留的风险，追加手术治疗可完整切除病灶，避免残留及复发。总结该病例带来的思考：对于复杂病例，手术操作过程中尽量拉直镜身，通过转换体位达到理想的手术位置，必要时请经验更加丰富的上级医师协助完成，治疗过程中发现抬举征欠佳时，需及时追加外科手术。

该研究为ESD 术能安全有效地治疗早期结直肠癌及癌前病变提供了可靠的临床依据，但该研究还存在一定的不足，包括病例数较少、部分患者术后失访，未能获取有效的资料等。分析可能原因为患者重视程度不够或于外院随访、医务人员告知不充分等。在今后的研究中将予以完善，进一步扩大病例数，尽量避免患者失访。

本研究进一步显示ESD 术治疗早期结直肠癌及癌前病变是一种安全有效的方法。同时，为了减少ESD 术并发症，仍应加强对内镜医师的专业化培训，术前应有对病例情况的综合评估讨论，术中操作熟练，术后密切观察，合理制定随访计划，最终让患者真正从微创治疗中受益。