低剂量CT扫描联合血清胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶检测对小细胞肺癌的诊断价值

贾祯 刘志广 姚菁菁 刘红春

1新乡市中心医院（河南新乡453000）；2郑州大学（郑州450000）

肺癌为我国高发病率、高病死率恶性肿瘤之一，且随着生活环境的变化及社会压力的增加其发病率呈上升趋势［1］，严重威胁人类生命。肺癌根据生物学行为差异可划分为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）及非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC），其中SCLC 约占肺癌15%～20%［2］。由于SCLC早期患者通常无自觉症状，在确诊时仅30%左右，处于局限期［3］，其余已进入广泛期，错失手术时机，仅能采取姑息治疗，预后较差。因此，早期确诊对于改善SCLC 预后意义重大。血清肿瘤标志物如胃泌素释放肽前体（pro-gastrinreleasing peptide，Pro-GRP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）等在健康机体中含量极微，或在肿瘤组织中水平显著高于健康组织，故通过检测其水平可为恶性肿瘤诊断提供参考，但单一标志物检测特异度、灵敏度等并不理想。随着影像学技术的发展，CT 扫描因操作简单、快捷及扫描效果好等优势在肿瘤诊断方面的价值日益受到关注，已有学者将其用于恶性肿瘤、支气管疾病等的诊断中［4-5］，且获取满意效果。但临床鲜有关于低剂量CT（low dose computed tomography，LDCT）扫描与实验室指标血清Pro-GRP、NSE 联合检测对SCLC 诊断价值的报道。故本研究选取103 例高度怀疑为SCLC 的患者，分析LDCT扫描与血清Pro-GRP、NSE 联合检测对该病的诊断价值，以期为该病诊断提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月至2019年8月本院103 例高度怀疑为SCLC 的患者，根据病理诊断结果将其设置为SCLC 组、非SCLC 组。另选取52 例同时期本院体检健康受试者，将其设置为正常组。3 组临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：（1）正常组经体检机体各项指标正常；（2）103 例高度怀疑为SCLC 患者均以血痰、咳嗽及胸痛等为主要症状，无明显神经系统症状与主诉，影像学检查提示肺门/主支气管占位，年龄＞40 岁，且至少符合以下1 项：①存在吸烟史，且每年多于20 包，或戒烟时间短于15年；②长时间被动吸烟；③存在氡、铀、石棉等职业暴露史长于2年；④弥漫性肺纤维化史等肺部疾病史；⑤恶性肿瘤家族史。排除标准：（1）CT 检查禁忌症；（2）NSCLC 患者；（3）主要器官严重功能不全；（4）肺部手术史；（5）肺部结节表现为索条状或钙化；（6）胸膜结节患者；（7）其他部位肿瘤肺部转移。医院伦理委员会已批准本研究，受试者均对研究内容知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集统计3 组临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史（＞10年）、饮酒史（＞10年）。

1.2.2 SCLC 确诊方式以《肺癌综合诊治规范化手册》为诊断依据［6］。阳性诊断标准：镜下细胞学涂片显示癌细胞并分型者确诊为SCLC，未观察到癌细胞者为肺良性病变。

1.2.3 LDCT 检查采用Somatom Sensation CT 扫描仪（德国SIEMENS股份公司）及其配套系统诊断：设置仪器参数为管电压120 kV，管电流40 mAs，层厚与螺距均为5 mm。叮嘱患者放松全身，缓慢屏气，扫描范围为肺尖至肺底，采用纵隔窗与肺窗摄片。纵隔窗：窗宽=500 HU，窗位：50 HU；肺窗：窗宽=1500 HU，窗位：-700 ～-600 HU。以病灶最大中心封面为扫描区域，针对病灶与可疑层面加用2 ～5 mm 薄层CT（外标法）或高分辨率CT 扫描。在患者屏气时完成扫描工作，时间约为20 s。由2位放射科医生对影像学结果进行确认，采用图像处理工作站处理图像。SCLC 确诊标准：发现≥1 个直径5 mm 以上的实性或部分实性非钙化结节，或发现直径8 mm 以上的非实性无钙化结节［7］。

1.2.4 血清Pro-GRP、NSE 水平检测于所有受试者空腹状态收集其4 mL 肘部静脉血，自然分层后经2 500 r/min 离心15 min，收集上清液。采用化学发光法检测血清Pro-GRP 水平，选用APNA 370化学发光分析仪（日本HORIBA 制作所）操作；采用酶联免疫法检测血清NSE 水平，选用NSE 酶联免疫试剂盒（购自上海源叶生物科技有限公司）操作，按照试剂盒说明书设计流程。

1.3 研究指标（1）正常组、非SCLC 组、SCLC 组临床资料；（2）诊断结果；（3）LDCT 结果；（4）正常组、非SCLC 组、SCLC 组血清Pro-GRP、NSE 水平比较；（5）LDCT、血清Pro-GRP、NSE 单独与联合诊断SCLC 的价值

1.4 统计学方法以统计学软件SPSS 26.0 对数据进行分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验；多样本计量资料采用单因素方差分析检验，进一步两两比较采用SNK-q 检验。采用Med Calc 9.3.0 对工作曲线（receiver operating curve，ROC）进行绘制，并计算曲线下面积（area under curve，AUC），AUC＞0.5提示该模型对SCLC 有诊断价值，且该值越大，诊断价值越高。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常组、非SCLC 组、SCLC 组临床资料比较3 组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 诊断结果103 例高度怀疑为SCLC 的患者49 例经病理诊断确诊，构成比为47.57%，将其设置为SCLC 组；其余54 例为肺良性病变，构成比为52.43%，其中肺炎24 例，肺结核20 例，肺血管平滑肌瘤6 例，支气管囊肿4 例，将其设置为非SCLC 组。

表1 3 组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of the three groups 例（%）

2.3 LDCT 结果103 例高度怀疑为SCLC 患者均经LDCT 检查，23 例表现为毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征，增强扫描后强化指征＞20 HU；25 例病灶已累及到叶支气管，支气管表现为狭窄、僵硬、黏膜粗糙，伴有腔内结节及软组织肿块，且伴强化、阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿征象，共计48 例确诊为SCLC。

2.4 正常组、非SCLC组、SCLC组血清Pro-GRP、NSE 水平比较3 组血清Pro-GRP、NSE 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）；SCLC 组血清Pro-GRP、NSE 水平均高于非SCLC 组、正常组，非SCLC组均高于正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.5 LDCT、血清Pro-GRP、NSE 单独与联合诊断SCLC的价值ROC结果显示，血清Pro-GRP、NSE诊断周围型NSCLC的最佳截断点分别为76.13 pg/mL、18.54 ng/mL；LDCT、血清Pro-GRP、NSE 单独诊断SCLC 的AUC 分别为0.762、0.687、0.593，三者联合诊断的AUC 为0.813。见表3、图1。

表2 3 组血清Pro-GRP、NSE 水平比较Tab.2 Comparison of serum Pro-GRP and NSE levels in the three groups ±s

表2 3 组血清Pro-GRP、NSE 水平比较Tab.2 Comparison of serum Pro-GRP and NSE levels in the three groups ±s

注：与正常组比较，aP＜0.05；与非SCLC 组比较，bP＜0.05

组别正常组非SCLC 组SCLC 组F 值P 值例数52 54 49 Pro-GRP（pg/mL）35.16±4.82 52.37±6.09a 78.91±8.53ab 558.924＜0.001 NSE（ng/mL）10.63±2.04 16.01±1.93a 19.15±1.98ab 239.752＜0.001

表3 LDCT、血清Pro-GRP、NSE 单独与联合诊断SCLC 的价值Tab.3 LDCT, serum Pro-GRP,NSE alone and combined diagnostic value of SCLC

3 讨论

SCLC 为肺癌常见类型，早期以咳嗽、血样痰、气促、低热及呼吸困难等为主要症状，但由于以上症状缺乏特异性，多数患者在确诊时病灶已超越一侧胸腔，部分伴有心包积液及远处转移，预后生存期短［8］。SCLC 发病原因多样，多认为与严重吸烟史、大气污染、电离辐射、职业接触等有关。目前临床关于SCLC 的发病机制尚处于探索阶段，其中促癌基因活性增强、抑癌基因活性被抑制引起异质性恶性细胞形成认可度较高［9］。该病恶性程度强、生长迅速，且早期转移概率大［10］，广泛期SCLC 患者无法进行手术切除，仅能通过放化疗减轻患者症状，从而延长其生存期限。因此寻找有效的早期确诊方式以提前治疗时间、改善患者预后是医学界重点课题。

本研究中，103 例高度怀疑为SCLC 患者49 例确诊为SCLC，周围型SCLC 表现为毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征，增强扫描后强化指征＞20 HU，中央型SCLC 病灶已累及到叶支气管，支气管表现为狭窄、僵硬、黏膜粗糙，伴有腔内结节及软组织肿块，且伴强化、阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿征象。LDCT 扫描对肺部微小结节较为敏感，非钙化微小结节确诊率高，可清晰显示肺实质、肺结节及纵隔特征，且可对肺结节直径进行精确判定，并观察其边缘特征及内部结构，更准确地判断结节性质［11］。另外，其成像可克服X 线片重叠现象，提升隐匿部位病灶检出率［12］。肺癌LDCT影像学表现与肿瘤位置及组织学特点相关，周围型肺癌表现为残存支气管、肺泡，以及肿瘤表面胸膜牵拉所致空洞。中央型SCLC 则呈现浸润生长状态，以管腔狭窄及壁厚增加为主要病理变化。本研究中LDCT 采取低电流及低剂量扫描，放射剂量仅为常规CT 扫描的15%左右［13］，故检查时患者累积的电离辐射剂量少，诱发电离辐射相关疾病的风险低，安全性高。

图1 LDCT，血清Pro-GRP、NSE 单独与联合诊断SCLC 价值的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of LDCT，serum Pro-GRP,NSE alone and combined for SCLC diagnostic value

本研究通过比较正常组、非SCLC 组、SCLC 组血清Pro-GRP、NSE 水平发现，SCLC 组上述指标明显高于非SCLC 组，非SCLC 组明显高于正常组，提示SCLC 患者中血清Pro-GRP、NSE 水平异常升高，与WOJCIK 等［14］、GE 等［15］报道相似。胃泌素释放肽（gastrin releasing peptide，GRP）存在于健康机体胃、脑的神经纤维等及胎儿神经内分泌组织中，SCLC 细胞异常增生可导致GRP 大量生成，血清水平异常升高。但由于GRP 半衰期短，稳定性不足，故通常以其稳定前体Pro-GRP 作为肺癌诊断参考指标。NSE 属于常见糖酵解酶［16］，通常分布于神经元及神经内分泌细胞，SCLC 神经内分泌分化特征显著，可刺激NSE 大量生成并释放入血液，导致血清水平升高。另有研究［17］表明，内分泌、神经、免疫系统可通过肽类激素、神经递质、细胞因子等互相作用，构成神经-内分泌-免疫网络。肺不仅是呼吸器官，也是重要的内分泌器官，参与多种生物活性物质的激活、生成、释放、转化。当出现肺炎、肺结核、肺血管平滑肌瘤、支气管囊肿等疾病时，机体免疫系统受到影响，反馈性调节神经递质及细胞因子等的释放，导致血清Pro-GRP、NSE 水平异常，与JIA 等［18］研究结论一致。

本研究ROC 结果显示，LDCT、血清Pro-GRP、NSE 单独诊断SCLC 的AUC 分别为0.762、0.687、0.593，三者联合诊断的AUC 为0.813，提示三者联合检测的价值大于单独检测。LDCT 依靠密度分辨率高、病灶特征清晰，以及不易受到机体组织结构重叠干扰等优势可作为SCLC 较为理想的诊断方式，但由于疾病进展通常超前于影像学表现，其有效性仍待进一步提升。尽管Pro-GRP、NSE 在SCLC 患者血清中含量显著高于其他恶性肿瘤，但同时与神经内分泌源组织有关，故两者在神经母细胞瘤、前列腺癌等神经内分泌相关肿瘤中同样存在异常升高现象［19-21］，SCLC 诊断特异度、灵敏度不足，两者单独应用受到限制。三者联合可发挥彼此协同作用，弥补自身不足，促进诊断特异度及准确度的提升。因此，临床在诊断SCLC 时可联合LDCT 与血清Pro-GRP、NSE 检测，获取更为准确的诊断结果，降低漏诊率及误诊率，避免延误治疗时机，以延长患者生存期限。本研究结果中血清Pro-GRP、NSE 诊断SCLC 的最佳截断点分别为76.13 pg/mL、18.54 ng/mL，余卉等［23］在研究血清Pro-GRP、NSE 对SCLC 诊断价值时发现，两者最佳截断点分别为66.90 pg/mL、23.50 ng/mL，与本研究结果存在一定差异，分析原因可能与患者年龄、病情严重程度等个体差异有关，今后需进行更为深入的研究。

综上所述，LDCT、血清Pro-GRP、NSE 水平联合检测诊断SCLC 的价值高于三者单独检测，可为该病诊断提供有效指导。本研究新颖之处在于采用ROC 曲线以图示方法判断LDCT、血清Pro-GRP、NSE 水平联合检测SCLC 的临床准确性，客观反映三者联合检测的灵敏度、特异度及准确度，具有直观、简单及肉可判断的优势。当然，本研究仍存在一定局限性，由于研究时间、单中心研究等因素的限制，入选患者例数较少，在进一步研究中应增加样本量，为三者联合检测诊断SCLC 的价值提供更多依据。