红细胞分布宽度对维持性腹膜透析患者心血管疾病的预测价值

邹原方 邓惠钊 梁翔 罗婉莹

【摘要】 目的：探討红细胞分布宽度（red cell volume distribution width，RDW）与维持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的相关性。方法：回顾性分析2015年1月-2018年6月中山大学附属东华医院CAPD患者的临床资料，根据RDW取值将患者分为高RDW组与低RDW组，比较两组患者的临床基线资料，采用Spearman相关分析分析RDW与各种指标的相关性，以Kaplan-Meier生存曲线比较两组CVD发生率的差异;利用Cox回归模型分析CVD的危险因素，及ROC曲线分析RDW预测CAPD患者CVD的最佳截值。结果：本研究共纳入124例CAPD患者，其中高RDW组66例（53.2%），低RDW组58例（46.8%）。两组Hb、TC、LDL、CRP、Alb、总Kt/V、RRF比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。高RDW组38例（57.6%）患者发生CVD，低RDW组18例（31.0%）患者发生CVD，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线显示，两组CVD生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）;多因素Cox回归分析显示，高RDW、CRP、Alb、RRF、总Kt/V均是CAPD患者CVD的独立危险因素。受试者工作特征曲线（ROC）结果显示，RDW=14.35%是预测CAPD患者CVD发生的最佳截值。结论：高RDW、CRP、Alb、RRF、总Kt/V均是CAPD患者CVD的独立危险因素，RDW对CAPD患者CVD的发生有较高的预测价值。

【关键词】 腹膜透析 红细胞分布宽度 心血管疾病

[Abstract] Objective： To investigate the association of red cell volume distribution width （RDW） for cardiovascular disease （CVD） in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）.Method： The clinical data was retrospectively analyzed in patients undergoing CAPD dialysis in Donghua Hospital Affiliated of Sun Yat-sen University from January 2015 and June 2018. Patients were divided into high RDW group and low RDW group according to the value of RDW. The data of two groups were compared and Spearmans correlation analysis was used to explore the association of RDW with clinical. Survival curves were calculated using Kaplan-Meier method. Cox regression model was employed to analyze risk factors of CVD，and predictive value of RDW for CVD in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Result： In this study， 124 CAPD patients were enrolled. There were 66 patients （53.2%） in high RDW group and 58 patients （46.8%） in low RDW group. There were statistical differences in hemoglobin （Hb）， triglyceride （TC）， Low density lipoprotein （LDL）， C-reactive protein （CRP）， serum albumin （Alb）， total Kt/V， residual renal function （RRF） between two groups （P<0.05）. CVD occurred in 38 patients （57.6%） in the high RDW group and 18 patients （31.0%） in the low RDW group， there was statistical significance （P<0.05）. Kaplan-Meier survival curves showed that CVD survival rate between two groups was significant difference （P<0.05）. Multivariate Cox regression analysis showed that high RDW， CRP， Alb， RRF and total Kt/V were independent risk factors for CVD in CAPD patients. Receiver operating chracteristic curve （ROC） showed that RDW=14.35% was the best cut-off point for predicting CVD in CAPD patients. Conclusion： RDW， CRP， Alb， RRF and total Kt/V are associated with CVD risks in CAPD patients， and it can be stratified as a valuable indicator for the risk of CVD.

[Key words] Peritoneal dialysis Red cell volume distribution width Cardiovascular disease

First-authors address： Songshan Lake Hospital， Donghua Hospital Affiliated of Sun Yat-sen University， Dongguan 523808， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.001

目前，随着终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者逐年增多，肾脏替代治疗成为我国迫切需要面对的重大公共健康问题之一。迄今为止，肾脏替代治疗模式主要有三种：肾移植、血液透析、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。三种肾脏替代治疗方式各有优缺点，互为补充。其中，PD由于价格较低、操作相对简单、血流动力学影响较小、交叉感染较少、残余肾功能保护较好等优点，已被更多的ESRD患者选择。虽然PD质量已不断提高，但PD患者的病死率仍居高不下，而心血管疾病（CVD）是维持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者最主要的死亡原因[1]。红细胞分布宽度（red cell volume distribution width，RDW）是血常规检测的指标之一，反映循环中红细胞异质性的参数，既往用于鉴别贫血原因。有学者发现在心力衰竭、心肌梗死、接受过经皮冠状动脉介入治疗的冠心病、不稳定性心绞痛等心血管疾病患者中，红细胞的异质性增加，且与患者的不良预后相关[2-6]。同样有研究显示RDW与肾功能水平密切相关[7]。因此明确RDW与慢性肾脏病患者CVD间的关系，具有一定的临床意义。目前，RDW用于预测PD患者CVD风险的证据较少。因此，本研究回顾性分析了中山大学附属东华医院血液净化中心124例接受PD治疗患者的资料，旨在探讨RDW与PD患者CVD风险的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年1月1日-2018年

6月30日在中山大学附属东华医院血液净化中心行CAPD的患者为研究对象。纳入标准：（1）规律CAPD 3个月以上的成年患者;（2）透析剂量为4～10 L/d，透析液使用美国Baxter公司的葡萄糖透析液，透析过程中可以根据病情需要调整不同葡萄糖浓度的透析液。排除标准：（1）合并血液系统疾病，如再生障碍性贫血;（2）恶性肿瘤;（3）自身免疫性疾病活动期;（4）存在肝硬化或严重肝功能不全;（5）3个月内曾患急性缺血性疾病，如急性冠脉综合征、急性缺血性脑血管疾病、周围血管闭塞、急性肠系膜缺血。该研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用回顾性队列研究的方法，所有患者从PD治疗开始随访至患者死亡、转血透、肾移植、失访或至研究终止日期（2018年12月30日）。终点事件为CVD事件。CVD包括心肌梗死、心包炎、心肌病、冠状动脉硬化性心脏病、心律失常、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、外周血管疾病、脑卒中等。根据本院血常规检查中的RDW取值将患者分为高RDW组（RDW>14.5%）与低RDW组（RDW≤14.5%），分析两组患者的基线资料。

1.3 观察指标 对符合入选标准的患者记录其一般情况，包括身高、体重、年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、CVD、原发病状况、身体质量指数（BMI）等。实验室指标：血红蛋白（Hb）、RDW、总蛋白、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血钙、血磷、尿素氮、血肌酐、钙磷乘积、血尿酸、甲状旁腺激素（PTH）、C反应蛋白（CRP）、总尿素清除指数（Kt/V）、残余肾功能（RRF）等。入组患者清晨空腹采血，立即送本院检验科，统一由本院检验科生化室专职技师专人检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验，非正态分布比较采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;采用Spearman相关分析分析RDW与各种指标的相关性;应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，应用Log-rank检验比较组间CVD发生率的差异。采用Cox回归分析法分析CVD的独立危险因素。运用受试者工作特征曲线（ROC）及约登指数评判RDW对CAPD患者CVD的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 共有124例患者纳入本研究，其中男72例，女52例，平均年龄（49.9±14.8）岁，平均透析龄（32.4±11.3）个月。随访期间，4例转血透，3例肾移植，2例转其他腹透中心，6例死亡。原发病情况：慢性肾炎48例，糖尿病肾病例28例，高血压肾病12例，多囊肾8例，梗阻性肾病7例，痛风性肾病7例，间质性肾炎3例，其他病因不明11例。根据血常规中RDW取值将患者分为高RDW组和低RDW组，其中高RDW组66例（53.2%），低RDW组58例（46.8%）。两组Hb、TC、LDL、CRP、Alb、总Kt/V、RRF比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 RDW与CAPD患者各影响因素相关性分

析 Spearman相关分析结果显示，RDW与CAPD患者的CRP、TC、LDL均呈正相关（P<0.05），与Hb、Alb、总Kt/V、RRF均呈负相关（P<0.05），见表2。

2.3 两组CVD状况的生存分析 高RDW组38例（57.6%）患者发生CVD，低RDW组18例（31.0%）患者发生CVD，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;Kaplan-Meier生存曲線显示，两组CVD事件生存差异有显著意义，Log-rank检验字2=11.11，P=0.001，见图1。

2.4 CVD事件危險因素分析 单因素分析结果显

示，RDW、Hb、TC、CRP、LDC、Alb、总Kt/V、RRF

均是CAPD患者CVD的危险因素。校正了Hb、LDC、TC后，多变量Cox回归分析结果提示RDW、CRP、Alb、RRF、总Kt/V均仍是CAPD患者CVD的独立危险因素。见表3。

2.5 RDW对CAPD患者CVD的预测价值 ROC曲线结果显示，RDW预测CAPD患者CVD的ROC曲线下面积为0.860（P<0.01）。当约登指数为0.565（即最大时），RDW截断值为14.35%，预测患者CVD的敏感度为73.2%，特异度为77.9%，提示RDW=14.35%是预测CAPD患者CVD的最佳截值。见图2。

3 讨论

本研究结果显示，高RDW、CRP、Alb、RRF、总Kt/V均是CAPD患者CVD的独立危险因素，高RDW组患者有更高的CVD发生率、炎症水平更高、较高的TC、较高的LDC、较低的Alb、较低的Hb及较低的总Kt/V和RRF;相关分析提示RDW与CAPD患者的CRP、TC、LDC、CVD发生率均呈正相关，与Hb、Alb、总Kt/V、RRF均呈负相关。

RDW是临床上常用的反映红细胞体积异质性的一个定量指标，通常被用来鉴别不同类型的贫血。RDW的影响因素众多。有研究提示，随着RDW的升高，肾小球滤过率会逐渐下降，并且随着患者肾功能状态的下降，RDW也会逐步升高，互相影响[8-9];炎性反应参与肾脏病的发生发展，炎症会抑制骨髓造血，导致红细胞的生成和成熟障碍，从而使RDW升高[10]。有研究提示，在心衰患者中，RDW与白细胞介素-6和肿瘤坏死因子呈正相关关系，RDW与炎性指标密切相关[11-12]。同时有报道指出，RDW可以反映患者体内的营养状况，而营养不良与肾脏病患者预后密切相关，RDW与CAPD患者白蛋白、前体白蛋白呈负相关，营养不良可引起CAPD患者RDW升高[13]。本研究同样提示，RDW与患者肾功能、炎症状态及营养状况密切相关，与上述研究结论一致。

最新的研究显示，RDW升高与多种疾病预后相关，尤其在CVD方面更是密切相关，文献[14]报道，RDW与冠心病、慢性心力衰竭、脑卒中等疾病的不良预后密切相关。目前RDW与CAPD患者CVD之间的临床研究并不多。现有研究发现，RDW是CPAD患者心血管疾病死亡的独立危险因素[15]。而在另一回顾性研究中发现，RDW是CAPD患者5年内心血管疾病死亡的独立预测因子，对患者5年内心血管疾病有较好的预测价值[16]，与文献[17]临床研究一致。在本研究中亦发现，RDW升高是CAPD患者CVD的独立危险因素。RDW作为反映机体氧运输能力的指标之一，造成心血管疾病的具体机制仍然不清楚，可能机制为RDW升高反映红细胞变形能力下降及红细胞功能障碍，血红蛋白与氧气不完全结合增多，造成心肌的微循环障碍、缺血和血栓形成，心脏氧运输障碍，从而导致心血管不良事件发生和死亡风险增加[18]。本研究还发现CRP也是CAPD患者CVD的危险因素，并且CRP与RDW密切相关。CRP与炎症反应成正比，CRP越高炎症越明显。炎症在冠状动脉粥样硬化的过程中发挥了重要作用，是冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的危险因素，本研究结论同样证实了炎症是CAPD患者CVD危险因素;同时本研究结果还提示低Alb、透析不充分、RRF下降同样是CAPD患者CVD的危险因素，Alb下降意味着患者出现营养不良，而营养不良会导致微炎症，最终导致动脉粥样硬化;透析不充分、残肾功能下降则提示着患者透析质量下降、内毒素增多、容量超负荷等，这必然会导致心血管疾病的发生发展。当然，本研究结论仍需更多的研究来证实。

本研究还进一步研究了RDW对CAPD患者心血管疾病的预测价值，高RDW组CVD发生率较低RDW组明显升高，且生存分析显示高RDW组CVD生存率明显低于低RDW组，Log-rank检验字2=11.11，P<0.05;且RDW对CAPD患者CVD的预测最佳截值为14.35%，曲下面积为0.860，敏感度为73.2%，特异度为77.9%，表明RDW对CAPD患者主要不良心血管事件具有较好的预测价值。

综上所述，高RDW、CRP、Alb、RRF、总Kt/V均是CAPD患者CVD的独立危险因素，对CAPD患者主要不良心血管事件具有较好的预测价值。当然，本研究也有一些局限性，首先，单中心、小样本量;其次，回顾性研究并不能明确因果关系。仍需多中心、大样本量的队列研究进一步证实。

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（收稿日期：2020-03-03） （本文编辑：程旭然）