连续性血液净化患者非计划撤机风险因素调查与护理管理对策

秦红燕 张敏

连续性血液净化治疗(CBP)通过弥散、对流、吸附等形式持续缓慢清除机体内致病物质及多余水分，以稳定机体内环境，是急慢性肾功能衰竭、重症急性胰腺炎、重症感染等危重症救治的有效措施[1-2]。密闭式体外循环治疗包括遵医嘱完成机器自检、管路安装、参数配置、导管连接、更换置换液袋等系列操作，其操作复杂、技术要求高、风险大[3]，有10%～12%危急重症患者抢救出现非计划撤机，影响疗效，增加血液损失，加重患者贫血及其经济负担，影响预后[4-5]。导致治疗时间不足、治疗量未达标被迫撤机的因素诸多，为尽早发现与处理各种问题，确保CBP顺利实施，以提高临床治疗预期[6]，本研究探讨CBP非计划撤机风险因素及其护理管理对策，为临床治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1月至2019年5月147例接受CBP患者为研究对象，其中未发生非计划撤机71例，发生非计划撤机76例。纳入标准：年龄≥18岁；在我院接受CBP治疗且均经静脉置管建立体外循环[7]；全部滤器及其他相关仪器型号相同；患者和家属自愿参与本次研究。排除标准：合并严重器质性疾病、肿瘤、感染性疾病等；认知功能障碍或精神疾病史[8]；中途退出调查研究或资料不齐全。

1.2 方法 CBP方法：选取单针双腔导管对选取颈内静脉或股静脉进行穿刺，使用CVVH治疗模式，依据患者病情自行配置接近人体细胞外液电解质成分的置换液，置换量、血流速度等均可动态调节[9]。调查方法：采取我院自制的基本资料调查表统计发生非计划撤机例数，采用单因素和多因素logistic回归分析影响CBP非计划撤机的主要风险因素。调查内容包括设备因素、护理管理因素、坠床、意外拔管、误吸或窒息等突发性问题；性别、年龄、合并基础疾病、血流速度、治疗时间、反复穿刺、血滤置管部位、使用呼吸机治疗、是否因意识障碍等出现躁动、使用钙剂、血制品输入、发生低体温、体外循环抗凝、脱水速度、护理人员体位管理等诸多因素。调查表填写由医院专业培训人员当场发放，由患者填写完成后立即收回，问卷发放前均向患者和照护者解释清楚调查目的，以取得其理解和配合。共发放调查问卷147份,回收有效问卷147份,有效回收率为100%。

1.3 CBP非计划性撤机标准 查阅相关文献基础上，汇总CBP非计划性撤机指征：跨膜压(TMP)>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、滤器凝血Ⅱ级或以上、操作不当、各种报警无法排除或者报警处置不当[10]。其中滤器凝血指标依据《血液净化治疗标准手册》中的Ⅲ级凝血标准[11]，0级：无凝血或数条纤维凝血；I级：<10%纤维凝血；II级:<50%纤维凝血；III级：>50%纤维凝血。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，导致CBP患者非计划性撤机的因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 CBP非计划撤机情况 147例接受CBP患者中发生非计划撤机76例，其中因TMP>250 mmHg、各种报警无法排除、滤器凝血Ⅱ级或以上等导致撤机者46例，因动脉端压力过低、血流不畅等导致撤机者9例，因操作不当或报警处置不当等导致撤机者15例，因空气进入体外循环导致撤机者6例。

2.2 导致CBP患者非计划撤机的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、合并基础疾病、治疗时间、使用呼吸机治疗、因意识障碍等出现躁动、血制品输入、发生低体温、体外循环抗凝、脱水速度、护理人员体位管理是CBP患者非计划撤机的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 导致CBP患者非计划撤机的单因素分析(例)

2.3 导致CBP患者非计划撤机的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，年龄(OR=2.890)、体外循环抗凝(OR=2.377)、发生低体温(OR=2.482)、因意识障碍等出现躁动(OR=3.142)、脱水速度(OR=3.260)、护理人员体位管理(OR=2.795)是影响CBP非计划撤机的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 导致CBP患者非计划撤机的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 年龄和体外循环抗凝对非计划撤机的影响 本研究结果显示，年龄是非计划撤机的风险因素(P<0.05)，该结果与方雪等[12]研究基本相符。原因在于老年患者不仅常合并各种基础疾病，免疫力低，水、电解质或酸碱失衡，血流动力学不稳定，导致频繁发生出血、血压异常、感染等危重并发症，加之老年患者血管退化、凝血功能改变，影响肝素等抗凝剂使用剂量，治疗中易出现高血液黏滞度，提高凝血风险，使得必须非计划撤机。此外，CBP非计划性下机受PT值、抗凝剂的使用情况、血小板数值波动的影响，导致进行体外循环抗凝非计划撤机发生率明显低于不抗凝者，分析原因为体外循环抗凝装置可一定程度活化部分凝血酶原的时间(APTT)，相关文献指出[13]，活化每延长10 s，则CBP过程管路或滤器堵塞可能性可降低25%左右，同时体外循环抗凝过程通过选择肝素钠或枸橼酸钠等不同抗凝剂、抗凝剂用量等，可降低原发疾病引起的凝血现象，减缓静脉壶内大量凝血、血液颜色转暗，预防体外管路抖动，或因血流不畅引发血栓、导管壁粘附而狭窄，最终导致CBP机血泵或血压波动报警而停止运转。因此，医护人员应当密切监测患者病情，观察评估不同年龄层患者的白细胞、血小板等实验室指标，合理选择体外循环是否抗凝并给予合理的抗凝剂剂量，严格执行无菌操作，制定针对性预防凝血、出血、感染、低血压等措施。

3.2 发生低体温和因意识障碍等出现躁动对非计划撤机影响 江倩等[14]认为，非计划撤机与体温过低发生寒颤、营养不良等有关，本研究结果显示，低体温是非计划撤机独立危险因素(P<0.05)，可能原因在于CBP治疗过程中，若机器加温效果不佳、保暖不及时，会因体温低而寒颤，导致血管痉挛、血流堵塞等，促使凝血发生；相反，由于置换液更换、冲管过程不可避免空气进入血液，而加温设备、血液及置换液等保持体温同时，也易使血液或置换液中空气溢出以降低凝血风险及非计划撤机率。本研究发现，因意识障碍等出现躁动是CBP患者发生非计划撤机的危险因素(P<0.05)，这与刘芳等[15]研究结果相似。汪超男等[16]指出，急、慢性肾功能衰竭因中毒性脑病会出现不同程度语言行为不配合的意识障碍问题，加之多数高龄CBP患者治疗过程持续时间久、意识不清或药物镇静时，可能频繁发生躁动，一方面，影响治疗进程，血流量不足，加重意外脱管风险而产生报警；另一方面躁动不安、体位多变者易导致血管通路移位或弯曲、导管开口点贴壁等，以上均可能造成血流不畅、TMP升高而最终滤器凝血而导致停机。因此，对于术后低温行CBP患者，应确保室温24～28 ℃，辅以加温毯、烤灯、置换液加热等，有效防止低体温发生；重视CBP过程意识风险检查与确认，透明贴膜稳固置管部位与导管，并采取弹力绷带固定意识障碍患者，在减少扭动、牵拉，便于护理人员协助患者翻身。

3.3 脱水速度和护理人员体位管理对非计划撤机影响 本研究结果显示，脱水速度>150 ml/h是CBP非计划撤机的独立危险因素(P<0.05)，分析认为，非计划撤机与脱水量过大过快导致短时间大量脱水、血液浓缩而发生滤器凝血相关。刘婧等[17]认为，超滤脱水量越大，影响TMP增大越明显，血液体外循环中阻力加重，易造成凝血，增加非计划撤机风险。CBP患者治疗过程中体位改变时，会发生不同频次压力报警、机器暂停运转等情况，例如：引起导管打折或贴壁，造成CBP机器管路压力异常(输入压过低、输出压过高)，可通过计划实施有效体位管理等办法以避免以上情况发生。本研究显示，护理人员体位管理是CBP非计划撤机危险因素(P<0.05)，分析原因不仅在于体位指导有效防止管路受压或扭曲，预防CBP患者治疗后长期卧床出现局部血流不畅或动脉血路管路压力间歇性异常升高等情况，而且部分躁动不安患者经体位指导后，解除其不舒适感，降低心理负担，有利于临床透析治疗[18]。医护人员除协调好血泵转速与脱水速度，避免短期大量脱水外，应向其耐心讲解脱水速度调控、体位管理的目的、重要性、原理等，采取软垫、软枕等辅助工作，确保患者体位固定牢靠、舒适，以预防CBP患者体位反复变化，降低非计划撤机风险。

综上所述，本研究认为，CBP治疗非计划撤机的危险因素较多且复杂，通过评估护患因素、设备因素或突发性问题因素，加强针对性护理对策，给予体温和体位护理、动态调整循环抗凝方式与脱水速度，可有效降低非计划撤机发生率。