哮喘患者吸入性糖皮质激素治疗依从性的决定因素分析

翟 翠 宋 旸 苏小凡 王青婷 史文花 李满祥

支气管哮喘(简称哮喘)是一种以气道高反应性和可逆性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病[1-2]。哮喘是世界范围内常见的慢性呼吸道疾病，据报道到2025年，全世界的哮喘患者将达到4亿人次[3-4]。调查发现，哮喘控制状况差在中国西部普遍存在，给该地区的患者和社会带来相当大的经济负担[5]。哮喘发病机制复杂，慢性气道炎症和气道重塑是其特征性病理基础，气道重塑包括黏液腺增生、上皮下纤维化、气道平滑肌细胞增殖与迁移、气管壁血管异常增生等[6]。哮喘治疗药物分为缓解性和控制性药物两大类[7]。缓解性药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，是缓解哮喘急性发作症状的首选药。气道炎症是导致支气管痉挛和气道重塑重要的始动因素，抑制炎症反应可减轻气道高反应性、有效抑制气道重塑的发生[8]。控制性药物主要用于治疗支气管哮喘慢性气道炎症，使哮喘维持临床控制，需要长期使用。糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids, ICS)作为哮喘治疗的一线药物，广泛用于哮喘的控制治疗。只要规律、长期吸入激素，大部分哮喘患者的病情可良好控制；但部分患者间断、不规律用药，导致哮喘反复发作，哮喘症状控制不佳[9]。哮喘患者用药依从性差是导致病情反复发作的重要原因之一，反复的哮喘急性发作导致需要全身激素进行治疗，肺功能下降，医疗支出增加[10-13]。研究表明，34%的哮喘患者死亡是由于用药依从性不佳导致的[14-17]。本文对影响成人哮喘患者ICS吸入治疗依从性的相关因素进行调查分析，明确哪些关键性的因素影响患者治疗依从性，为更好地管理哮喘患者提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

选择2017年4月到2018年1月于西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科门诊就诊的350例哮喘患者为研究对象，其中男性128例，女性222例，分别占总人数的36.6% 和63.4%；年龄在18～84岁，平均年龄为(43.8±15.6)岁，其中18～30岁占59例(16.9%)，31～45岁占95例(27.1%)，46～60岁占59例(16.9%)，>60岁占137例(39.1%)。病程时间范围为1年到70年，平均病程时间为(19.5±18.8)年。选取的患者均符合以下标准。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)在研究中心所在城市居住至少2年；(3)有中国城市居民医疗保险；(4)按照 GINA 定义的诊断标准，诊断哮喘至少1年并且应该接受ICS或ICS/长效β2受体激动剂吸入性治疗；(5)不考虑患者过去的6个月ICS或ICS/长效β2受体激动剂吸入性治疗的依从性水平；(6)同意参加研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他心肺疾病的哮喘患者；其他感染性疾病患者；以及研究者认为可能会干扰本项目的其它治疗；(2)精神或神经系统疾病患者，或由于酒精或其他药物滥用，无法如实回答或不愿意接受问卷的患者；(3)其它由研究者判断不适合入选本项目的患者。

二、研究方法

对选取的患者进行糖皮质激素吸入治疗依从性决定因素的结构化面谈和横断面调查。根据哮喘患者过去4周的用药情况得出患者MARS-A总分。根据 MARS-A 评分将哮喘用药依从性状况分为两个等级：依从性良好：总分≥45；依从性差：总分<45。本文不考虑哮喘患者过去6个月ICS或ICS/长效β2受体激动剂吸入性治疗的依从性水平。根据哮喘患者过去4周的病情控制情况得出患者ACT总分。根据ACT评分将哮喘控制情况分为三个等级：完全控制：得分为25；部分控制：得分≥20但<25；未控制：得分≤19。

第一阶段通过结构化面谈和横断面调查总结得出了影响哮喘患者用药依从性的相关决定性因素，在其基础上结合第二阶段的研究内容制定了相关调查问卷。采用开放性面谈资料调查不同危险因素和糖皮质激素吸入治疗依从性的关系，并由相应的医护人员对吸入糖皮质方法和相关知识进行解答。

三、统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析。对连续变量采取描述性统计方法(均值，标准差，最大值和最小值)；对分类变量采用频数或百分数进行统计描述。采用Logistic回归模型，以探讨危险因素与依从性水平之间的关系。

结 果

一、单因素Logistic统计分析结果

经单因素Logistic统计分析可得性别、年龄以及病程对哮喘患者糖皮质激素吸入治疗依从性的影响无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 哮喘患者ICS 治疗依从性的单因素Logistic回归结果

二、ICS治疗哮喘的依从性结果

350例门诊哮喘患者中，根据MARS-A评分得出糖皮质激素吸入性治疗依从性差(MARS-A评分<45)的患者238例(68%)，依从性良好(MARS-A评分≥45)的患者112例(32%)。通过结构化病人面谈和横断面调查进一步了解哮喘患者平时用药依从性的情况。哮喘患者 ICS 治疗依从性差的主要原因，见表2。

表2 哮喘患者 ICS 治疗依从性差的主要原因

三、不同年龄组ICS对哮喘依从性结果

不同年龄阶段组哮喘患者糖皮质激素吸入治疗依从性的相关决定因素结果，哮喘患者 ICS 治疗依从性的多元Logistic回归分析，见表3。

表3 哮喘患者 ICS 治疗依从性的多元Logistic回归结果

不同年龄阶段组哮喘患者ICS治疗依从性的多元Logistic回归结果，见表4。

表4 不同年龄阶段组哮喘患者ICS治疗依从性的多元Logistic回归结果

四、ICS对哮喘病情控制程度结果

哮喘患者病情控制程度和糖皮质激素吸入治疗依从性的相关结果，根据ACT评分得出哮喘完全控制(ACT评分为25)的患者30例(8.6%)，部分控制(20≤ACT评分<25)的患者201例(57.4%)，未控制(ACT评分≤19)的患者119例(34.0%)。经多因素Logistic统计分析可得，病情未控制的哮喘患者，因使用ICS出现不良反应而停药[OR=0.03，95%CI(0.01，0.58)，P=0.02]可显著影响其ICS吸入治疗依从性；同时，病情完全控制以及部分控制的哮喘患者调查的相关因素对其ICS吸入治疗依从性的影响均无显著性差异(P>0.05)。

讨 论

哮喘防治GINA方案及国内哮喘诊治指南认为吸入糖皮质激素是最有效的治疗哮喘的药物，吸入性糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期控制治疗的首选药物[18-22]。研究证实，糖皮质激素吸入性治疗可有效控制气道炎性反应，降低气道高反应性，减轻哮喘症状，降低哮喘急性发作频率，减轻哮喘发作严重程度，改善患者肺功能，降低病死率[23]。其起效时间较长，通常需要规律吸入1～2周以上方能起效，且需长期使用[24]。

本文结果显示，多数哮喘患者在吸入糖皮质激素治疗有效，认为病情已控制或痊愈时而停药；有的患者在哮喘症状加重或急性发作时才使用吸入性糖皮质激素治疗，认为哮喘仅在急性发作或病重时才需治疗，缓解期不需要使用任何药物。致使哮喘反复发作，病情持续发展、肺功能下降、病理改变不可逆，最终导致呼吸衰竭及肺心病等严重后果。反映出患者及家属对支气管哮喘相关知识了解程度不够深入，未认识到哮喘是一种需要长期治疗的慢性气道炎症性疾病，即使支气管痉挛完全缓解后，其气道炎性反应仍存在，低估了哮喘的严重程度及危害。也说明医务人员对哮喘患者长期管理及监控的不足，医生应让患者充分的了解哮喘的疾病本质、临床症状、诱发因素及预防措施；帮助患者克服因哮喘反复发作且治疗时间长而产生的消极情绪，树立起战胜疾病的信心。医务人员应向患者详细交待哮喘药物用量、方法和次数、复诊时间以及可能的不良反应及相应避免措施，并同患者建立起良好的医患关系。让患者的正确认识哮喘以及积极的教育和管理是哮喘防治工作的关键所在。

本文结果中多数患者因担心激素的不良反应而停止用药。研究证实低剂量吸入激素是安全有效的，与口服激素等全身用药不同，一般无严重的不良反应，提示吸入激素的临床疗效价值超过其风险性[25]。目前，吸入糖皮质激素已成为治疗哮喘最有效的药物，因此，医务工作者应充分告知患者及家属吸入性糖皮质激素治疗是局部用药，以消除患者的疑虑。

本文结果发现，部分哮喘患者因费用较高难以承受经济负担、糖皮质激素吸入治疗起效不快或效果不显著或因使用ICS出现不良反应而停用而导致吸入激素依从性差。针对这部分患者，讲解药物的优缺点及激素治疗原则，告知患者及其家属吸入性糖皮质激素起效较慢，是长期控制用药，但疗效肯定。同时药物吸入方法不正确会导致进入气道的药量不足，而使药物在肺内的沉积量减少，并可能降低药物的疗效，使患者对ICS的疗效失去信心，进而降低治疗的依从性[26]。如果患者吸入药物后漱口不正确，会产生声音嘶哑、口咽部念珠菌感染等局部不良反应，可导致患者自行停用ICS治疗[27]。简化用药方法，减少用药品种，减少每日用药次数是提高患者依从性的重要途径之一。临床医师应根据哮喘患者的病情和经济承受能力，为患者选择成本低廉，效果良好的个体化治疗方案，有利于提高患者长期用药依从性。

支气管哮喘具有长期性、反复发作性以及部分可逆性等特点，因此哮喘患者的病情需要进行长期监测和评估[28]。健康教育可显著减少重度/危重度哮喘患者急性发作次数、降低年住院时间、病休时间以及医疗费用，进而从整体上改善哮喘患者的生活质量，具有显著的经济效益和社会效益[29]。因此，正确认识哮喘以及积极的教育和管理是哮喘防治工作的关键所在。有效的哮喘教育可以提高患者治疗的依从性，建立良好的医患伙伴关系。通过哮喘之家和哮喘联谊会等形式，建立医务人员与患者之间的互动合作关系。指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制订个体化的书面管理计划，以期提高患者对糖皮质激素吸入治疗的依从性及控制疾病的信心。

综上所述，哮喘是一种需长期用药的慢性气道炎症性疾病[30]，目前临床控制哮喘的目标尚未达到。研究发现大多数门诊成年哮喘患者糖皮质激素吸入性治疗的依从性不佳，哮喘患者用药依从性差的主要原因为对疾病认识不足。因此积极的教育和管理是哮喘防治工作的关键所在[31]。有效的哮喘教育可以提高患者治疗的依从性，建立良好的医患伙伴关系。

ICS治疗依从性差是由多种因素引发的复杂的行为问题，受患者自身因素、患者病情变化、治疗方案、社会经济因素等多方面的影响[32]。本文得出主要的哮喘治疗依从性差的危险因素，可针对性采取相应的干预措施提高患者糖皮质激素吸入治疗的依从性，改善患者的哮喘控制水平和临床结局。