慢性阻塞性肺疾病抗菌药物使用状况评价研究Δ

戴柔丽，李 歆

(1.南京医科大学第四附属医院医务部，江苏 南京 210001； 2.南京医科大学药学院临床药学系，江苏 南京 211166； 3.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166)

据世界卫生组织统计，目前慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为世界第四大致死原因，预估到2030年可能上升为世界第三大致死原因[1]。COPD是我国卫生健康事业的重要难题，随着我国人口老龄化加快，空气污染问题严重，COPD给我国带来了大量的经济负担，我国每年COPD及相关疾病带来的经济负担达到50亿美元，美国这一数字超过300亿美元。世界银行、世界卫生组织的资料表明，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[2]。目前，使用抗菌药物是治疗COPD急性加重期的主要方式，但抗菌药物的使用应考虑安全性、疗效、价格和耐药性等因素。合理使用抗菌药物，节约医疗成本，减少耐药性，已是治疗COPD急性加重期的重点[3]。因抗菌药物的实际应用与相关指南有一定出入，故有必要对本地区COPD患者治疗过程中抗菌药物及其他药物的使用情况进行分析。本研究通过分析南京医科大学第四附属医院(以下简称“我院”)COPD患者的临床资料，了解COPD患者抗菌药物使用情况及治疗情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2017—2019年在我院治疗的983例COPD患者，通过电子病历系统调查患者抗菌药物使用类型、剂量、用药方式、用药疗程和费用等。所有调查对象均符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[4]中的诊断标准。其中，男性患者652例，女性患者331例；年龄47～86岁，平均(75.3±8.1)岁；病程7～26年，平均(13.3±5.2)年。所有患者入院后均进行痰涂片培养及药物敏感试验，排除其他器官严重功能障碍。

1.2 方法

对COPD患者抗菌药物使用情况进行统计分析。(1)用药频度(defined daily dose system，DDDs)：根据《卫生部抗菌药物临床使用检测网药品字典和DDD值》确定限定日剂量(defined daily dose，DDD)，DDDs=某药的总用量/该药的DDD。(2)药物利用指数(drug utilization index，DUI)：DUI为评价药物使用合理性的指标，DUI=DDDs/实际用药时间(d)，DUI在1.0±0.1范围内表示用药基本合理。(3)限定日费用(defined daily cost，DDC)：DDC=某药销售金额/该药的DDDs。(4)排序比(B/A)：B/A=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)。(5)平均治疗时间(average treated days，ATD)以“d”为单位计量。

1.3 疗效评定标准

参考最新的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》，根据患者的症状、血气分析及辅助检查结果等评定疗效：优，症状基本消失，辅助检查结果恢复正常，胸部X线检查结果明显好转；良，临床症状明显改善，辅助检查结果明显好转，胸部X线检查结果明显好转；无效，上述情况无明显改善；治疗有效率=(优病例数+良病例数)/总病例数×100%[4]。

1.4 统计学方法

本研究所获得的数据结果采用SPSS 20.0统计软件进行处理，药物利用指标的数据处理、公式计算采用Excel 2016软件进行处理。

2 结果

2.1 抗菌药物总体使用情况

983例COPD患者治疗过程中抗菌药物使用率为100%，其中，使用1种抗菌药物的有735例，占74.8%；二联用药的有187例，占19.0%；三联用药的有52例，占5.3%；四联用药的有9例，占0.9%。患者平均使用抗菌药物品种数为(2.35±0.73)种；抗菌药物使用金额为203.2～163 84.1元，平均(1 574.3±17.4)元；抗菌药物使用疗程为3～20 d，平均(6.4±2.0) d。

2.2 各类抗菌药物使用情况

983例COPD患者使用的抗菌药物中，第3代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物使用率较高，分别为33.7%、25.7%，见表1。

表1 各类抗菌药物的使用情况Tab 1 Application of various antibiotics

2.3 各品种抗菌药物的DDDs、DUI、DDC和ATD

DDDs排序居前5位的药品为左氧氟沙星、头孢甲肟、头孢西丁、亚胺培南西司他丁和头孢噻肟；DUI在1.0±0.1范围内的药品有左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦和氟康唑，即上述药品的使用基本合理；DDC排序居前5位的药品分别为替考拉宁、亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁和头孢噻肟；ATD排序居前5位的药品为氟康唑、亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟和头孢他啶，见表2。

表2 各品种抗菌药物的DDDs、DUI、DDC和ATDTab 2 DDDs, DUI, DDC and ATD of various antibiotics

2.4 各类抗菌药物的B/A

B/A≥2.0的药品有左氧氟沙星、头孢甲肟，B/A<0.5的药品有亚胺培南西司他丁，见表3。

表3 各品种抗菌药物的B/ATab 3 B/A ratio of various antibiotics

2.5 COPD患者的治疗效果

983例COPD患者中，治疗效果优291例，良628例，无效52例，死亡12例，治疗有效率为93.5%(919/983)。

2.6 典型病例

1例74岁女性患者，慢性支气管炎病史20余年，近期因发热、咳嗽咳痰加重来我院治疗，门诊拟诊断为COPD急性发病。入院当日给予抗感染及化痰平喘等对症支持治疗；入院第1日，给予头孢噻肟，病情略有好转，体温降至正常水平，但仍有大量黄浓痰，痰培养结果为金黄色葡萄球菌感染；入院第5日，改用阿奇霉素治疗，症状明显好转。

3 讨论

近年来，空气污染加重，气温变化加大，这些均为诱发COPD患者急性病变的因素，患者呼吸道上皮黏液分泌增加，呼吸道受炎症刺激出现重塑，急性病变又会加重原有的呼吸道狭窄，导致严重的呼吸困难[5-6]。COPD急性发作期的治疗以抗感染最为重要[7]。细菌多重耐药形势严峻，同时细菌耐药具有空间、时间变异特点，不同医疗单位、不同时间的细菌耐药特点均有差异，常给COPD患者的治疗带来极大困难，因此，合理、准确使用抗菌药物是临床主要的侧重点[8-9]。

不同地区病原菌不同，COPD治疗中抗菌药物的使用也有一定差异。本研究中，983例COPD患者治疗过程中抗菌药物使用率为100%，其中单独使用1种抗菌药物的病例数占74.8%，二联应用抗菌药物的病例数占19.0%，三联应用抗菌药物的病例数占5.3%，四联应用抗菌药物的病例数占0.9%。上述结果与高兰等[10]的研究结果大概一致，其研究纳入了914例患者，77.2%的患者应用1种抗菌药物，18.6%的患者联合应用2种抗菌药物，3.2%的患者联合应用3种抗菌药物，1.0%的患者联合应用4种抗菌药物。

我国COPD患者痰培养病原菌的结果有一定差异，一般而言以革兰阴性菌最多见[11]。佟玉峰[12]等的研究结果显示，贵州省160例COPD患者致病菌检出率方面，革兰阴性菌检出率为57.43%，革兰阳性菌检出率为27.72%，真菌检出率为14.85%。闻文波、徐宏权[13]的研究结果显示，318例COPD患者检出病原菌281株，其中革兰阴性杆菌占 60.14%(169/281)，革兰阳性球菌占29.54%(83/281)。临床中也以针对革兰阴性菌的抗菌药物使用最多，本研究结果显示，983例COPD患者的治疗中，抗革兰阴性杆菌药使用占比为67.04%(659/983)，抗革兰阳性球菌药使用占比为32.96%(324/983)，覆盖范围也与上述研究结果基本符合。上述2类抗菌药物一般属于医保范围，且DDC不高，因此，二联用药中也以这2类抗菌药物的联合应用最常见。

DUI和ATD都是药物使用合理性评价指标[14]。我院治疗COPD中常使用的几种抗菌药物的DUI多在合理范围内。在DUI在合理范围以外的品种有头孢西丁、头孢甲肟、头孢他啶、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他丁和替考拉宁。ATD最高的为氟康唑(15.70 d)，因为真菌感染的诊断较困难，确诊后需要抗菌药物治疗的时间也较长。DDDs是药物使用结构或者受欢迎程度的指标，DDDs越高，说明该药的使用频率越高[15-16]。为了降低DDDs，要准确使用合适的抗菌药物、用药剂量和疗程，还要避免院内感染。本研究中，左氧氟沙星、头孢甲肟和头孢西丁的DDDs排序分别居前3位。DDC和B/A是药物经济性评价的主要指标。回顾性分析结果显示，头孢西丁、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和氟康唑等抗菌药物的B/A均在1～2范围内，说明其销售金额与DDDs的同步性较好且稳定，符合经济实用型药物的特点。注射用亚胺培南西司他丁销售金额与DDDs的同步性不佳，药物经济性较差。亚胺培南西司他丁属于特殊使用级抗菌药物，据报道，大多数革兰阴性菌和革兰阳性菌对该药的耐药率较低，但该药属于非医保范围，可能价格限制了其在临床中的应用[17]。

近年来，我国普遍出现耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，个别地区出现多重耐药鲍曼不动杆菌[18]。作为院内感染的重要病原体，鲍曼不动杆菌的耐药机制给抗感染治疗带来了巨大挑战[19-20]。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制非常复杂，主要包括产生多种水解抗菌药物的灭活酶、青霉素结合蛋白的改变和主动外排泵活性增加等[21]。因此，实验室诊断指导抗菌药物使用具有迫切性。相关研究结果显示，COPD急性发作期的住院患者痰培养阳性结果以细菌混合感染多见，且革兰阴性杆菌对第3代头孢菌素的耐药率非常高，提示在经验性治疗过程中尽量减少该类药物的使用[22]。根据实验室检查结果使用抗菌药物，可以减少抗菌药物错误使用，减少耐药情况，还可以提高治疗效果，减少医疗资源浪费。

本研究局限于抗菌药物使用分析，为医院抗菌药物管理提供理论依据。综上所述，我院大部分抗菌药物销售金额与DDDs的同步性相对稳定，药物经济性较好，但药物使用合理性评价指标方面仍有许多需要改进的地方。因此，医疗机构需要进一步完善抗菌药物合理使用管理制度，建立长效的抗菌药物管理机制，增强抗菌药物疗效，降低细菌耐药率，促进抗菌药物临床使用安全、经济和有效。