可调节负压引流技术在下肢静脉溃疡治疗中的应用

李岚 余墨声 王晓利 刘思洋

下肢静脉溃疡是较常见的难愈性溃疡之一，其患病率0.4% ～ 1.3%，随着年龄的增长呈逐渐上升趋势[1-3]，其发生机制复杂，主要与严重静脉高压、静脉湍流、静脉回流缓慢或栓塞、组织缺氧、白细胞浸润和蛋白渗出有关[4]。发病部位多为小腿中下段胫前区域，以致溃疡长期不愈或愈合后反复发作。我们对31例下肢静脉溃疡病人的创面行清创术后，应用可调节负压引流技术治疗，取得了满意的治疗效果。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年3月～2019年3月收治的下肢静脉溃疡病人31例，其中男13例，女18例；年龄46～78岁，平均年龄(56.8±8.7)岁；溃疡位于胫前21处，内踝6 处，外踝4 处；溃疡面积：最大11 cm ×6 cm，最小2 cm×3 cm。住院时间 4～6周。纳入标准：(1)下肢血管B超检查提示下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张伴反流；(2)血糖值在正常范围；(3)踝肱指数 0.8～1.3。排除标准：排斥或不宜使用可调节负压引流技术治疗者；感染严重有全身炎性反应；凝血功能障碍及精神疾病；静脉溃疡反复出现，病检疑似癌性溃疡创面。病人一般资料见表1。

表1 纳入下肢静脉溃疡病人的临床资料

二、方法

1.清创：尽量去除静脉性溃疡中的坏死组织，彻底止血。

2.可调负压引流治疗：根据创面的大小和形状，裁剪填塞创面的负压材料，使其置入后充分接触创面以达到最好的吸引效果。再用专用医用粘贴薄膜封闭整个创面，薄膜覆盖的范围要超出创缘2 cm以上，将创面中心的覆盖薄膜剪除1 cm×1 cm，以便安装吸盘，连接引流管和负压仪，调节负压为-80 mmHg至-100 mmHg，开始间歇吸引模式(吸引3分钟/停止1分钟)，5～7天为1个周期，创面分泌物多时每天生理盐水冲洗。注意：(1)负压装置应检查有无漏气，在接通负压后海绵收缩、塌陷，说明封闭完好无漏气，如泡沫敷料呈松弛状态，伤口周围、管道发出“嘶嘶”的漏气声，则应检查漏气点，重新对创面进行封闭。(2)应密切观察引流液的色泽和量，如引流管内持续有大量新鲜血液吸出(极短时间内出血量>50 ml)，需立即拆除负压装置，查找出血点、止血，止血后可重新安装负压装置。引流物浓稠、引流不畅时，可用生理盐水在吸盘处进行管道冲洗，如冲洗后仍堵管，则需要更换海绵垫。(3)确定为厌氧菌感染，可给氧治疗。本组病例中出现2例厌氧菌肺炎克雷伯杆菌感染的病人，通过吸盘处给氧口接0.5 ml/min的氧气，使封闭创面内保持有氧环境，抑制厌氧菌生长。

3.自体植皮封闭创面：创面形成新鲜肉芽组织，创周红肿消退是进行植皮封闭创面的主要指征，所有病例均采用网状植皮。植皮后使用可调负压引流技术治疗1周，设置负压为-50 mmHg至-70 mmHg，病人抬高患肢、患肢制动。

4.静脉溃疡愈合后，需要防止再次复发。必须接受长期的压力治疗(如穿弹力袜或使用弹力绷带等)；加强胫前、踝周保护，防止局部损伤；根据下肢深浅静脉功能，进行相关治疗。

结 果

本组31例下肢静脉溃疡使用负压吸引治疗，13例病人创面经过1～2个负压周期治疗后逐渐愈合，未行后期自体游离植皮术；18例病人创面经过1～3个负压周期治疗在肉芽组织覆盖创面后，行自体游离植皮覆盖创面，并在植皮术后持续负压引流1周，病人植皮区完全成活，愈合良好，3个月术后随访，病人植皮区恢复良好，边缘有少量瘢痕，无明显挛缩。

典型病例：女，53岁。因右下肢静脉溃疡入院。专科检查：右下肢胫前脱屑、色素沉着、瘙痒、疼痛、溃疡形成。下肢水肿，伤口面积为6 cm×5 cm，基底50%红色组织，50%黄色组织，渗液大量，有气味，数字疼痛量表评分示疼痛指数为8，下肢血管B超显示下肢静脉管腔未见局灶性异常回声，探头加压管腔可塌陷；右侧大隐静脉小腿段走形迂曲扩张，其中一支内径约0.29 cm，VALSALVA'S运动下，双侧大隐静脉瓣可见反流信号，返流时间>3秒。踝肱指数为1.0，肢端温暖，足背动脉搏动存在。病人创面行外科机械性清创+负压引流术，经7天负压吸引治疗后，切口肉芽组织呈鲜红色，生长较好，无脓性分泌物，行自体游离植皮覆盖创面，伤口恢复良好(图1～5)。

讨 论

传统治疗下肢静脉溃疡多为压力疗法联合清创手术后反复换药，需植皮的创面在新肉芽生长后再进行植皮，但是创面不愈合，甚至感染进行性加重者比例较高，治疗效果不理想，且治疗时间长，频繁换药既增加了病人的痛苦，又增添了医务人员的工作量。可调节负压治疗技术是Moris[5]结合十余年的临床技术研究和临床操作经验，对原有封闭负压引流技术进行技术改进而提出的全新技术概念。通过改进，负压引流伤口治疗在不同部位、性质的创面治疗中均取得了良好的疗效[6-8]。

下肢静脉溃疡的病人选择应用负压治疗具有以下优势：(1)负压吸引力逆转了淋巴液流动的方向，持续均匀有效地将坏死组织和渗出物抽吸至体外，从而达到清创和抑制细菌生长的作用[9-13]。临床观察证实应用负压封闭引流能有效控制创面周围的水肿，利于消除局部炎症，明显提高创面愈合的速度[14]。(2)可调节负压引流技术可持续去除坏死组织和分泌物、细菌等炎症介质，有利于组织修复，相较于传统的治疗方法，减少了换药的次数，减轻了病人的痛苦，减轻了医护人员的工作量。(3)负压对组织的机械牵拉作用：Squier等证实对创面愈合过程中若额外施加一个机械牵拉的力，其中肌成纤维细胞的形成数量明显增加，创面的愈合速度明显加快[15]。(4)创造封闭而清洁湿润无浸渍的环境可以预防骨和肌腱等坏死，还能有效促进创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖，增加微血管密度，有利于肉芽组织生长。(5)可调节负压引流将内置引流管改良为外置吸盘，使引流区域受到的负压能均匀的分布，防止传统负压引流时可能发生的组织被吸住或受压，进而导致的缺血坏死等并发症。本组31 例下肢静脉溃疡病人中，13例病人创面经过1～2个负压周期治疗后，创面收缩，逐渐愈合，18例病人创面进行负压治疗2～3个周期后，创面基本为肉芽组织覆盖，满足手术条件，缩短了创面床准备时间。

厌氧菌是正常人体皮肤和黏液薄膜细菌菌落的主要成分，是导致内源性感染的常见因素，负压治疗使创面局部形成真空状态，组织中氧浓度会降低，厌氧菌会迅速繁殖，诱导局部感染和败血症，阻碍创面愈合[16]。在氧分压高于0.5%时抑制专性厌氧菌的生长；当氧分压高于2%～8%时可抑制微需氧厌氧菌的生长，而氧本身也是创面修复的先决条件，细胞分裂、血管新生均需要氧的参与。用导管给创面供氧进行局部氧疗(topical oxygen therapy，TOT)，可创造局部富氧环境，破坏厌氧微环境。李永忠等[17]以新西兰大白兔为研究对象，建立皮肤伤口模型，分别采用常规包扎、负压引流治疗、局部氧疗、负压引流治疗+局部氧疗4种方式进行治疗，结果表明，负压引流治疗+局部氧疗在创面愈合数、平均愈合时间均优于其他3种治疗方式。负压治疗联合应用TOT后形成富氧环境，抑制厌氧菌的繁殖，提高创面内组织的氧溶解度，加速肉芽组织生长，促进创面愈合。本组病例中出现2 例厌氧菌肺炎克雷伯杆菌感染的病人，我们将可调负压治疗与局部氧疗相结合治疗厌氧菌感染的下肢静脉溃疡，7天后进行伤口评估，创面干净，无坏死组织，肉芽新鲜。

综上所述，采用可调节负压引流技术治疗下肢静脉溃疡较传统清创换药能明显提高创面愈合速度、减少换药次数，病人所受痛苦小，且操作简单，疗效可靠，是治疗下肢静脉溃疡的有效方法。