围刺法治疗肱二头肌长头腱肌腱炎的临床疗效观察

唐宏智 廖仕川

摘 要： 目的：观察围刺法治疗肱二头肌长头腱肌腱炎的临床疗效，寻找治疗该病更优的干预方案。方法：以临床随机对照试验的原则为指导，将围刺法作为治疗组，将局部封闭治疗组作为对照组，随机将60例肱二头肌长头腱肌腱炎受试者分配在此2组，每组30例。治疗组隔日1次，共治疗2周，对照组治疗一次。采用西疼痛视觉模拟评分表（VAS）作为观察指标进行评估，治疗后对两组进行临床疗效评定，在治疗后及结束后1个月采用VAS量表进行评估。结果：治疗后及治疗结束后1个月随访时，两组患者的VAS评分较治疗前降低（P<0.001），在临床疗效方面，治疗组优于对照组（P<0.01）;在WOMAC疼痛评分、僵硬评分、日常生活难度评分、总分等方面，两组治疗后及治疗后1个月评分均低于治疗前（P<0.001），治疗组与对照组在同一时期相比较，治疗组的各项评分和总分均低于对照组（P<0.001）。结论：围刺法和局部封闭治疗均能明显改善肱二头肌长头腱肌腱炎患者肩部疼痛及功能，前者效果优于后者，且前者疗效持续性更好。

关键词： 围刺;肱二头肌长头腱肌腱炎;肩;随机对照试验

肱二头肌长头肌腱为肩关节及周围组织结构中的重要部分，对肩关节的稳定性具有关节作用。肱二头肌长头肌腱炎的临床表现类似于其他肩关节病变，应明确疾病具体性质和情况，从而选择相应的治疗手段[1]。与肱二头肌长头肌腱相关的疼痛在过去的10年中越来越被人们所关注。长期以来，肱二头肌长头肌腱一直被认为是肩关节疼痛的根源。本病的病因尚不清楚，肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。当肩关节后伸、内收、内旋时，该肌腱滑向上方;而当肩关节前屈、外展、外旋时则滑向下方。当上肢在外展位屈肘时，肱二头肌长头肌腱容易磨损，长期的摩擦或过度活动可引起腱鞘充血、水肿、增厚，造成腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症，从而导致肱二头肌长头肌腱在腱鞘内的滑动功能发生障碍，从而出现临床症状[2]，大量的临床研究表明肱二头肌长头腱肌腱炎引发的疼痛会导致关节功能严重下降[3-7]。根据病程、临床表现可将肱二头肌长头肌腱炎分为急性期、慢性期。急性期具有起病急骤、肩部疼痛剧烈等特点，并伴有关节活动受限等情况，且疼痛感会在夜间加重，影响患者的睡眠，急性期时间一般为4周;慢性期的肩部疼痛症状较急性期减轻，以三角肌部疼痛为主，关节功能受到限制且存在关节僵硬情况，持续时间长达数月或超过1年。肱二头肌长头肌腱炎在40岁以上的中老年群体中多发，临床体征检查虽具有一定敏感性，但缺乏特异性[8]。目前临床非手术治疗膝骨关节炎的主要方法为“封闭疗法”，但其作用疗效短暂，病人往往需要反复多次治疗，可能会导致皮肤萎缩、肌腱强度和完整性下降、感染，从而导致肩关节活动度下降，甚至会增加肌腱断裂的风险。平均恢复期往往超过一年。患者甚至无法恢复到原来的水平，严重影响了他们的生活质量。

围刺作为针灸的一种刺法具有通经活血、行气止痛的效果，较传统针刺方法更具有作用面积广泛，局部松解经筋止痛效果好等特点。本研究运用围刺法对比局部“封闭疗法”治疗该病，并观察对比临床疗效，现报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

所有患者均来自于四川省骨科医院门诊就诊病人，招募周期为2019年6月至2019年12月。本试验为临床随机对照试验，随机分配序列采用计算机生成，将已生成的随机分配序列装入已按序列编码的密封、不透光的信封中;将符合纳入标准的60例患者，随机分为治疗组和对照组，各组30例，无脱失患者。两组患者的基线数据（年龄、性别、身高、体重、患病部位、病程）差异均无统计学意义（P>0.05）有可比性（详见表1）。

（二）诊断标准

1.西医诊断标准

根据《实用骨科学》[9]得出该病西医诊断标准：

（1）肩关节前方疼痛，疼痛向三角肌附着处或肱二头肌肌腹放射，夜间加重，严重者可影响睡眠;

（2）肩关节外展、后伸、内旋、外旋活动受限且有疼痛感。

（3）结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛明显;

（4）肱二头肌抗阻力（Yergason）试验阳性;

（5）症状严重者，可有不同程度的肌痉挛，甚至发展成冻结肩。

2.纳入标准

（1）符合上述的诊断标准;

（2）年龄在40—80岁，男女均可;

（3）在治疗前（至少4周内）未接受任何相关物理治疗及药物治疗;

（4）患者主观愿意充分配合医者并签署知情同意书。

3.排除標准

（1）肩关节局部有创伤、皮肤病患者;合并肩袖损伤的患者;

（2）关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者;

（3）患有心脑血管疾病、造血系统疾病、精神疾病等;

（4）妊娠期及哺乳期妇女;

（5）近1个月内用过有关治疗药物或使用其他治疗方法，未能终止者。

凡符合上述任何一条的患者，即予以排除。

二、治疗方法

（一）治疗组

予围刺法治疗。取患侧结节间沟及肱二头肌长头腱压痛点为中心，进针点以痛点为中心2cm为半径在周围选取6个进针点。操作：患者取仰卧位患肢平放于床上，常规消毒，采用华佗牌0.25*50mm一次性无菌毫针，进针后将针尖沿皮下疏松结缔组织向中点推进。提插捻转使针刺穴位得气后，接G-6805型电针仪，采用连续波，治疗时间30分钟，取针后用棉球压闭针孔，隔日一次，治疗2周。

（二）对照组

患者行坐位或仰卧位，肩部放松，在结节间沟附近肱二头肌长头腱处找到压痛点并做标记，局部行常规消毒术，铺无菌巾，用1ml的无菌注射器抽取事先配置好的封闭液（曲安奈德10mg、0.5%利多卡因2ml，加生理盐水稀释至5ml），垂直于穿刺点进针到避开肌腱后达筋膜后方，回抽、确保针头无进入血管，注射约0.5ml封闭液后稍后退针头至皮下疏松层，在肌腱周围注射浸润。拔针后轻轻按摩封闭部位约3min促进吸收。

三、疗效评价

观察指标：

（1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）：在患者治疗前、治疗后、治疗结束1个月时利用VAS评分量表对该病疼痛情况进行评价。评价时，给患者出示标有0到10数字刻度的尺子，把不同程度的疼痛用从0到10不同的数字作为代表，其中刻度“0”表示不痛，刻度10表示为其感受的最痛情况，患者根据自己目前的病痛情况指出代表自己当前情况的疼痛数字，产生本病的疼痛分数。

（2）临床疗效评定标准：评价受试者治疗后的临床疗效。结合WOMAC具体评分项目和《中藥新药临床研究指导原则》中的KOA疗效评价标准得出4个疗效级别。将疗效指数设定为N。临床控制：N≥90%，即关节未出现疼痛，关节未出现活动度异常情况，放射X线检查发现无异常;显效：70%≤N<90%，即关节未出现疼痛情况，关节未出现活动度异常情况，放射X线检查发现无明显异常;有效：30%≤N<70%，即关节未出现活动度异常情况，关节活动度轻度减少，放射X线检查发现有好转;无效：N<30%，疼痛情况及关节活动度未见明显改善，关节X线表现提示无明显变化。疗效指数公式：

N= （治疗前总积分-治疗后总积分） 治疗前总积分 ×100%

四、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对所得临床数据进行统计分析，治疗组和对照组治疗前的基线值数据采用卡方检验比较分析;VAS评分为正态分布数据，采用2个相关样本的t检验对各组内部数据进行比较;采用独立样本t检验对组间数据进行比较。采用秩和检验对非正态分布数据进行比较;结果使用均数±标准差表示（x  - ±s），P<0.05代表有统计学意义。

五、治疗结果

（一）两组患者治疗前后VAS疼痛评分比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。治疗后两组与治疗前比较VAS评分均有所下降（P<0.001），两组组间比较可见治疗组VAS评分明显低于对照组（P<0.001）。治疗结束后1个月两组VAS评分较本组治疗前下降（P<0.01），两组组间比较治疗组较对照组组VAS评分明显下降（P<0.001）（见表2）：

（二）两组患者治疗后临床疗效比较

两组患者治疗后临床疗效进行评价，治疗组总有效率为96.7%，明显高于对照组的83.3%，治疗组临床疗效优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（详见表3）。

六、讨论

肱二头肌长头腱肌腱炎属中医学“筋痹”“肩痹”范畴。本病为风寒湿合而为痹邪侵袭肩部经络，加之患者阳气虚疲，不能驱邪外出，故寒凝不行而至痛，凝滞日久而营卫具虚，气血不行，筋脉失养，郁而化热，患处肿胀，僵硬强直而不能抬。甚至肉萎筋缩。此病给我国造成相当大的社会及经济负担，防治此病重要性日益凸显。肱二头肌肌腱炎是肩关节常见的疾病[10]。患者通常表现为肩前近端的慢性疼痛，可延伸至肱二头肌腹部，往往活动后加重，休息后减轻。患侧卧位或仰卧位时由于压迫和血液回流减少原因，加之交感神经夜间兴奋的缘故而疼痛加重。

目前，学术界中关于肱二头肌长头腱的功能存在许多争议。肱二头肌在肩部和肘部都有功能，虽然人们普遍认为肱二头肌是前臂的强旋后肌和肘部的弱屈肌，肱二头肌长头腱被认为对肱骨头起到减压器的作用，从而对盂肱关节起到稳定作用。在尸体肩上模拟收缩肱二头肌长头腱的实验显示肱骨头在前、上、下方向上较放松时移动显著减少[11]。生物力学分析表明，肱二头肌长头腱在外展和外旋时能提供与关节盂肱关节的前稳定[12]，肱二头肌长头腱的滑膜与盂肱关节是连续的，故其受损发炎会引发肩关节失稳及运动功能障碍的情况。有研究表明肌腱的摄氧量是骨骼肌的7.5倍，加之肱二头肌长头腱处血供不足，故其一旦受损将会恢复十分缓慢[13]，尤其随着年龄的增长，劳损的累积，肱二头肌长头腱肌腱炎的发生率会越来越高。肩袖损伤与肱二头肌长头肌腱炎关系密切，有研究表明76%的肩袖断裂与肱二头肌长头肌腱炎有关[14]，85%的部分肩袖撕裂患者与肱二头肌长头肌腱炎有关[15]。

局部封闭治疗为目前最为流行的治疗该病的方法，但其反复使用后会导致皮肤萎缩、肌腱强度和完整性下降，感染，从而导致肩关节活动度下降，甚则会增加肌腱断裂的风险。围刺又称围剿刺法、围针法，是在病变局部运用多针进行包围式针刺的一种治疗方法。围刺法源于《灵枢·官针》五刺中的“豹文刺”及“扬刺法”，后经后世多个医家在临床中实践、探索并改良，扩大了其临床治疗的适应证征范围，形成了现代常用的围刺法[16]。

围刺法是针灸的一种疗法，为《灵枢·官针》记载的“扬刺法”演化而成，围刺法可增大刺激范围、增强针感，较普通针刺更能有效地松解软组织张力，解除筋膜腔压力，从而使感觉神经的压迫得以解除，达到减轻膝关节疼痛的效果，并改善关节功能的作用。放血疗法早在《素问·血气形志篇》便有“凡治病必先去其血”的描述，记载于《灵枢·九针十二原》的“菀陈则除之”，为放血疗法奠定了较早的理论基础。围刺针法中多针浅刺可进一步加强清热解毒、疏经活血之功，而通过对神经损伤的阻断效应可进一步阻滞邪气外散，调节营卫通畅[17]。肱二头肌长头肌腱炎的病程较久，久病入络多伴兼瘀的情况。

肌腱炎是针灸疗法的优势病种，因其操作简便、治疗费用低、疗效明显、副作用小等特点，在临床治疗该病上越来越被广泛应用。针刺具有疏通经气、调节气血、清热解毒、活血化瘀、调理脏腑、助推经气运行等功能，针灸除了通过刺激穴位来达到传统的通利经脉作用外，还可以防抑制炎症反应，促进损伤修复。本研究中将围刺法与局部封闭疗法疗效对比后发现：围刺法在VAS评分有明显优势，且疗效明显优于局部封闭组，本研究说明在疗程相同情况下围刺法较封闭更有优势，且疗效具有一定的持续效应。但是研究样本量小，观察时间短，其远期疗效仍需大量前瞻性试验予以证实。