成人视神经胶质瘤侵入颅内致死1例

（四川大学华西基础医学与法医学院法医病理学教研室，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 简要案情

某男，40岁，某日下午因“头昏、恶心、腰腹痛5h余”入院。自诉右眼视物模糊2月余，具体诊疗情况不详，无既往病史。入院查体示：精神烦躁，口唇稍发绀，皮肤轻度发绀，腹部超声、血常规及临床生化检查均未见异常，眼外观无明显异常。眼底检查示：右侧视盘轻度充血水肿，边界稍模糊。入院当日夜间，患者突发神志不清、呼之不应，血压8.0/4.0kPa（60/30mmHg），心率46次/min。经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：身长173 cm，营养良好，尸斑呈红褐色，四肢甲床发绀，全身体表外观未见异常。

尸体解剖：右侧颅前窝见一突起灰白色肿物，大小为4.5cm×3.8cm×1.3cm，表面无包膜，边界清晰，呈鱼肉样、质软，肿物下颅底骨质呈裂隙状破坏，可见眶内软组织膨出，并与肿物相连续；与肿物对应处右额叶底部脑组织受压，凹陷最深处为1.5 cm，表面见4.0cm×2.6cm范围出血，可见脑中线结构移位（图1）；凿开眶顶骨质，见右侧眶内段视神经增粗肿大，呈灰白色鱼肉样改变，分界不清，大小为3.8 cm×2.3 cm×1.2cm，明显浸润球后及眶周软组织（图2）；右侧视神经管内段、颅内段及视交叉未见异常。硬脑膜完整，未见破溃及浸润。全脑质量1550g，脑回增宽，脑沟变浅，右侧海马沟回、双侧小脑扁桃体及脑干表面见明显压迹。余心、肺、肝、肾、脾等器官未见明显异常。

组织病理学检验：右侧眶内段视神经及颅前窝肿物内见增殖的星形胶质细胞及少突胶质细胞混合交织成网，部分细胞质空亮，细胞核分布不均，具有异形性，可见核分裂象，核周伴有空晕，间质见多量的编织状血管（图3）；眶内肌见肌纤维肿胀、横纹消失，间质结缔组织增生伴淋巴细胞浸润。右额叶底部受压区域蛛网膜下腔及脑实质出血，脑组织结构疏松、片灶性坏死，全脑水肿明显，以海马沟回、小脑扁桃体、脑干等部位为著。肺广泛淤血、水肿，灶性肺出血。其余心、肝、脾、肾等器官淤血。免疫组织化学染色显示肿瘤组织中胶质细胞原纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）呈阳性表达（图4）。未检见其他致死性疾病。

图1 脑部大体解剖所见Fig.1 Gross anatomy of the brain

图2 右侧眼眶内段视神经胶质瘤（固定后切开）Fig.2 Right intraorbital segment optic pathway glioma（incision after fixation）

图3 颅前窝肿物组织病理学检验所见（HE×40）Fig.3 Histopathological examination of the anterior cranial fossa（HE×40）

图4 肿瘤组织病理学检验所见（免疫组织化学×400）Fig.4 Histopathological examination of tumor（immunohistochemistry×400）

毒（药）物检验：未检出毒（药）物成分。

1.3 法医病理学诊断

右侧视神经胶质瘤（间变性星形细胞瘤、WHO分级Ⅲ级）伴颅内占位；右额叶底部受压出血，脑中线结构移位，右侧海马沟回、双侧小脑扁桃体及脑干压迹形成，脑水肿；多器官组织淤血等。

1.4 鉴定意见

死者符合右侧视神经胶质瘤侵入颅内致脑受压出血伴脑疝形成，引起中枢性呼吸、循环衰竭死亡。

2 讨 论

视神经胶质瘤是发生于视神经和累及视交叉内胶质细胞的原发性肿瘤，由于视神经是胚胎期前脑向外分化形成，属于中枢神经系统的一部分，一般认为视神经胶质瘤起源于围绕在视神经束周围的星形胶质细胞或少突胶质细胞[1]。在国外报道中，视神经胶质瘤占中枢神经系统肿瘤的3%～5%，而国内仅占1%，该病多数发生在10岁以下，90%病例见于20岁之前，中年患者十分少见[2-4]。

视神经胶质瘤的临床表现主要取决于肿瘤的初发位置，好发于视路前部，以眶内段视神经最为多见，表现为眶内肿瘤的特征，随着肿瘤增大并压迫视神经纤维，出现进展性的视力减退和视野缺损，视神经萎缩、视盘水肿以及眼球突出移位等眶内压增高症状[5]。此外，肿瘤可沿视神经孔向颅内侵袭生长引起占位，表现为邻近脑组织结构的刺激或损害，严重时可因脑受压或肿瘤破裂出血造成脑水肿、颅内压增高并致脑疝而死亡。若肿瘤初发于颅内段视神经，则中枢神经受损的体征发生早，可不伴有眼球突出，如累及视交叉还可出现双侧视功能障碍[6-7]。

儿童期发病的视神经胶质瘤多为低级别的胶质瘤（WHO分级Ⅰ～Ⅱ级）[2]，多系一种毛细胞型星形细胞瘤，肿瘤生长缓慢，患者一般病情稳定，预后较好[2，5]，据报道，有15%～20%的视神经胶质瘤患者伴神经纤维瘤病Ⅰ型[8]。而高级别的胶质瘤常见于成人，肿瘤生长迅速，侵犯范围广泛，恶性程度高[2，6-7]。国外有学者[9]报道过34例恶性视神经胶质瘤患者中，其中18例诊断为间变性星形细胞瘤。本案中，GFAP阳性提示肿瘤组织为星形胶质细胞来源，组织学上肿瘤细胞密集、分化不一、具有核异形性、可见核分裂象及间质血管增多的病理特征，符合间变性星形细胞瘤（WHO分级Ⅲ级）的诊断[10]。

本例死者生前已有单侧视力损害、视盘水肿等症状，但无眼部外观改变，经尸体检验发现肿瘤未沿视神经纤维纵轴生长，而是广泛浸润眶内软组织，侵犯眶上壁，破坏额骨眶部骨质侵入颅内生长，并压迫右额叶底部引起脑组织出血、水肿，脑中线结构移位，右侧海马沟回、双侧小脑及脑干压迹形成。同时，未检见其他致死性疾病、机械性损伤、窒息的存在，并排除中毒可能。综上分析，考虑死亡原因为右侧视神经胶质瘤侵入颅内致脑受压出血、脑水肿伴脑疝形成，引起中枢性呼吸、循环衰竭死亡。

视神经胶质瘤在临床及法医学鉴定中都并不多见。当遇到不明原因的视功能减退伴眼球突出的患者，临床工作者应警惕该病的可能，积极行CT、MRI检查，避免漏诊、误诊。本例由于肿瘤特殊的转移生长途径，使其缺乏典型的眼球突出、移位等眶内压增高表现，加之视力损害较轻，一定程度上增加了临床诊断的困难。此外，笔者认为，在法医学死亡鉴定中遇到此类案件，如能进行死后CT或MRI，弥补生前临床影像资料的缺乏，辅助解剖前的系统检验并指导解剖，与解剖所见互相印证[11]，不仅可以定位病灶，明确形态、大小及肿瘤侵袭转移等情况，还将提升法医病理学诊断价值，有助于综合判断死亡原因。