D型人格对冠心病患者短期心脏康复的影响

尹桂红, 符会妮, 彭晓燕

南阳市第二人民医院 1全科医学科， 2心血管内科(河南南阳 473000)

目前包括对心理风险因素的研究，旨在识别和减少冠心病(coronary artery disease，CAD)的风险因素。过去，A型行为模式与高血压、吸烟和血脂异常一起被认为是GAD的危险因素。然而，一项25年的随访研究显示，A型行为模式的敌意特征与CAD无关[1]。20世纪90年代，不同于A型行为类型问卷(TABP)的D型人格被提出为CAD的危险因素。D型人格的成分包括消极情感(negative affectivity，NA)和社会抑制(social inhibition，SI)。NA指的是不管时间或地点经历痛苦的倾向[2]。SI指的是在社会互动中抑制负面情绪[3]。D型人格可以影响支架植入后CAD患者的预后和病情[3-4]。目前国内没有关于D型人格对短期心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)或CR参与率的影响的报道。因此，本研究调查这些主题，以确定D型人格是否影响中国CAD患者的CR参与率，并提高对D型人格的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年12月收治于我院心血管中心接受经皮冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征患者。这些患者中的大多数在手术后的第2天被转介到CR诊所。对患者进行CR需要和脑血管疾病(CVD)危险因素管理的教育。同意参与的患者被要求完成D型人格量表和医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)问卷。如果患者由于潜在问题(如肌肉骨骼或神经疾病)而未能完成心肺运动测试(cardiopulmonary exercise test，CPET)则退出该研究。两组在年龄、性别比、左心室射血分数、吸烟、不稳定型心绞痛、心肌梗死、糖尿病、高血压和血脂异常的比例均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究得到了医院伦理委员会的批准，所有患者在纳入时签署了书面同意书。

表1 D型人格组和非D型人格组患者基线资料的比较

1.2 初级CPET 根据修改后的Bruce协议进行CPET。在CPET的基础上，测量并记录以下参数：峰值心率(HRPEAK)，静息心率(HRrest)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、感知劳累速率(RPE)、呼吸交换率(RER)、氧耗(VO2)和运动时间。用于测试的设备包括Q4500 12通道实时心电图压力测试系统(Quinton Instrument，Boston，MA，USA)，QMC呼吸气体分析仪(Quinton Instrument)，412型自动血压和脉搏测量仪(Quinton Instrument)，以及Medtrack ST55跑步机(Quinton Instrument)。使用6-20 Borg量表评估RPE，在测试之前指导患者将他们在运动期间的运动水平表达为数值[5]。二级CPET：使用与初级CPET相同的程序对参加6周CR锻炼计划的参与者进行后续测试。

1.3 运动计划 使用Karvonen公式，即(HRpeak-HRrest)×%强度+HR REST，确定运动强度[6]。关于目标心率的%强度，在前2周以60%强度进行运动，在第3周和第4周以70%强度进行运动，在第5周和第6周以85%强度进行[5]。运动计划包括10 min的热身运动(5 min伸展运动，然后是5 min的轻走)，30 min的主要锻炼(跑步机和自行车测功仪的组合使用)，以及10 min的降温(5 min的轻走，然后是5 min的伸展。

1.4 研究工具

1.4.1 D型人格量表 D型人格量表最初为心脏病患者设计的，已被用作评估NA和SI的工具，作为D型人格的组成部分。D型人格量表由NA和SI子量表组成。每个子量表包含7个项目。每个项目的评分标准为0～4分，并对每个项目的得分进行总和。每个子量表的得分范围为0～28分。如果参与者在两个分量表上都得分为≥10，则该参与者被归类为D型人格。分数<10表示非D型人格[7]。根据D型人格量表将610例患者分为D型人格组(n=210)和非D型人格组(n=400)

1.4.2 HADS Zigmond和Snaith[8]使用医院环境中普遍观察到的焦虑和抑郁来开发HADS，用于测量患者的焦虑和抑郁水平。HADS可用于评估住院患者的焦虑和抑郁程度。该量表在韩国境外的标准化和效度已得到确认。在韩国，HADS[9]的标准化版本已经被用于测量焦虑和抑郁，具有很高的效度。本研究使用的量表由14个项目组成，其中7个奇数项目包括焦虑分量表，7个偶数项目包括抑郁分量表。每个项目按4分制评分(0～3分)。每个分量表的分界点是8分。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 D型人格组和非D型人格组患者基线资料情况比较，两组体质指数比较差异有统计学意义(P=0.023)，见表1。D型人格量表各分量表的分组得分见表2。

表2D型人格组和非D型人格组患者量表评分的比较

项目 D型人格组(n=210)非D型人格组(n=400)P值NA15.4±3.16.7±4.2<0.001SI14.7±3.66.3±3.7<0.001

2.2 D型人格与非D型人格组精神健康的比较 D型人格组的抑郁和焦虑率显著高于非D型人格组。见表3。Logistic回归分析结果显示，D型人格为CR抑郁和焦虑的独立危险因素。见表4。

表3 D型人格组和非D型人格组患者焦虑与抑郁的比较 例(%)

2.3 D型人格与非D型人格组CR参与率的比较 610例参与者中，共有226(37.0%)完成了为期6周的CR锻炼计划，384例(56.4%)最终退出了研究。D型人格组CR参与率明显低于非D型人格(60/210，28.6%vs. 166/400，41.5%；P<0.05)。Logistic回归分析显示D型人格与CR退出率显著相关(OR=3.67；95%CI，1.12～11.23；P=0.012)。见表4。D型人格对NA无显著影响(OR=2.11；95%CI，0.68～4.33；P=0.394)，而D型人格是SI的显著变量(OR=3.42；95%CI，1.22～7.98；P=0.025)。

表4 Logistic回归分析D型人格与CR退出率、消极情感、社会抑制之间的相关性

2.4 D型人格与非D型人格组CR效果的比较 完成CR锻炼计划的226例中，60例为D型人格，166例为非D型人格。在CR前的基线CPET和CR后的CPET中，两组在HRrest、HRpeak、SBP、DBP、第3阶段的RPE、RPEpeak、VO2峰值和运动时间方面均差异无统计学意义，见表5。D型人格组CR后VO2峰值较CR前增加11.1%[26.1～29.0 mL/(kg·min)]，非D型人格组增加10.2%[26.4～29.1 mL/(kg·min)]。非D型人格组从CR前到CR后VO2峰值显着增加(P<0.05)。

表5 CR前后运动参数的比较

3 讨论

目前，CVD相关的患病率和病死率仍居高不下，因此探索已知的CVD危险因素和心理社会因素意义重大。D型人格是指个体的潜在特征，与情绪不同，它不容易改变。D型人格诱导负面状态，如抑郁和焦虑[10]，持续影响行为模式，并在体内产生负面的生物反应[4]。最近研究将D型人格与心力衰竭、CAD和高血压等心血管疾病联系起来[11]。既往在急性冠状动脉综合征的患者中，D型人格与心血管事件的高复发率[12]和低生活质量[13]相关，而D型人格在心脏病中的负面影响通过特定的行为模式和生物途径表现出来[14]。然而，关于根据短期CR和CR参与率获得的运动测试结果直接比较效果的信息很少。本研究探讨了D型人格对CAD患者CR参与率和心理健康的影响。

本研究1/3的参与者被归类为D型人格，关于人口学特征，D型人格组显示出较高的体质指数，这与冰岛的一项研究中D型人格受试者报道类似[15]。在这项研究中，从普通人群中随机选择了4 753人的人口统计学特征进行了调查；那些有D型人格的人显示出更高的腰围、体质指数及高血压、糖尿病的患病率。本研究中，D型人格与抑郁和焦虑相关。最近的一项关于精神困扰与D型人格之间关系的荟萃分析显示，与非D型人格的受试者相比，D型人格的精神健康问题风险要高出2倍[16]。此外，几项研究也表明，即使在校正了疾病严重程度和人口统计学差异后，D型人格与焦虑和抑郁呈显著正相关[17-18]。焦虑和抑郁是CVD患者中常见的心理健康问题，D型人格强化了消极的情绪状态，降低治疗依从性，会增加CVD的发病率及病死率[19]。因此，通过CVD的心理干预和NA条件的治疗对D型人格患者的管理应与CR一起进行。

目前关于D型人格对心脏病的负面影响，已经报道了涉及行为模式和生物途径的两种潜在机制[20]。D型人格在特定健康风险行为方面的行为模式路径对应于一种间接机制，而生物路径则代表了一种与D型人格患者经历慢性应激时发生的直接生理反应相关的直接机制。D型人格与下丘脑-垂体-肾上腺轴失衡显著相关[21]，心血管系统过度激活[22]，增加炎症和免疫反应和代谢物网络功能障碍[23]，这些均为潜在的生物学机制。在本研究中，D型人格组的CR参与率明显低于非D型人格组，这与之前的报道一致，即TDP受试者药物依从性差，不接受健康的生活方式[24]。D型人格与CR参与率显著相关，而抑郁和焦虑与其无关联。在D型人格的各个分量表中，SI与CR参与率相关。基于这一发现，D型人格可能经常诱导NA，并促进其他与NA无关的行为模式，而这些行为模式进一步诱导SI。

D型人格患者更有可能继续或恢复到不健康的危险行为，并放弃有氧运动、节食、戒烟、药物依从性和行为改变[25]。由于这些危险行为，D型人格患者对心脏病的治疗表现出消极反应，对治疗效果和计划持负面看法。在本研究中，仅对D型人格患者的CR参与率进行监测，而未进行包括饮食、有氧运动、从吸烟者到非吸烟者的转变以及对处方药依从性的总体调查。未来的研究应对与D型人格相关的健康风险行为进行全面调查，并对CR计划进行系统化，包括纠正健康风险行为采取相关干预措施。

CR不仅仅是有氧训练，它还包括戒烟、戒酒，饮食管理和消除运动障碍，所有这些措施都应在随访期间得到加强。此外，当发生心脏事件时，在2～3个月内开始进行CPET，之后每6～12个月进行一次，这提供反馈以鼓励患者的动态参与。在本研究中，相对于非D型人格，D型人格CR参与率和心理健康状况存在差异，但CR后有氧运动能力没有差异。因此，从长期来看，D型人格组的CR参与率可能会因为其危害健康行为而下降，导致有氧运动能力不足，转向不健康的生活方式。这些结果表明D型人格长期心脏事件的复发率和病死率较高。

本研究的局限性在于，有关参与者健康行为的调查并不全面，未能反映有氧运动持续时间、强度和频率的个体差异。这需要未来进一步研究来证实这些问题。

总之，伴有D型人格的CAD患者CR参与率较低。在那些完成CR锻炼计划的人中，D型人格CR的疗效并无显著的差异。D型人格患者表现出更高水平的焦虑和抑郁。D型人格与CAD的不良预后相关，本研究提出了进一步确定了SI在其中起着关键作用。因此，在开发和应用心理社会干预以提高CR参与率时，需要考虑D型人格。在实际临床环境中增加CAD患者的CR参与率应该可以改善长期预后。