钬激光剜除术与等离子电切术对良性前列腺增生症患者术后恢复及性功能影响的比较*

陈宇昕, 刘岩

锦州医科大学附属第一医院泌尿外科(辽宁锦州 121001)

良性前列腺增生症(BPH)是引起中老年男性排尿困难最常见的疾病[1]。据有关统计资料表明，BPH在我国中老年男性当中的发病率60岁以上超过50%，80岁以上可达到80%[2]，严重影响了其生活质量及身心健康。而由于我国人口老龄化及人均寿命的增加，其发病率还有逐年升高的趋势。随着腔镜及激光技术的发展，各种治疗BPH的新型微创技术被应用于临床并逐渐成熟。本研究比较了经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)和等离子前列腺电切术(PKRP)两种术式对BPH患者术后指标以及随访术后12个月的性功能恢复情况，以明确两种术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2016年9月至2018年10月收治的71例BPH患者的临床资料，根据手术方式不同分为HoLEP组(34例)，年龄52～76岁，平均(65.21±5.98)岁；PKRP组(37例)，年龄54～76岁，平均(66.22±4.91)岁。两组患者术前一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究得到本院伦理委员会批准，可以进行比较。

表1 两组BPH患者术前一般资料的比较

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)明确诊断为BPH，药物治疗效果不佳或不愿长期用药者；(2)反复尿潴留；(3)反复泌尿系感染；(4)继发性上尿路积水；(5)合并膀胱大憩室、腹股沟疝；(6)临床判断不行手术治疗难以解除下尿路梗阻症状者。

排除标准：(1)不符合上述要求者；(2)严重出血倾向者；(3)恶性前列腺病变患者；(4)严重基础疾病、不能耐受手术者；(5)无法随访或随访资料不全者。

1.3 手术方法

1.3.1 HoLEP组 麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。经尿道灌注碘伏稀释消毒液后置入钬激光光纤及切除镜，设置激光频率及合适能量。采用三叶法进行剜除，先用钬激光分别于5及7点钟方位自膀胱颈口向精阜方向切开增生腺体直至包膜，再于精阜前横向切开，待中叶完整剜除后推入膀胱；然后于12点钟方向切开腺体至外科包膜，5点钟方向逆时针剜除前列腺左叶并推入膀胱；同理于7点钟方向顺时针剜除右叶并推入膀胱。彻底止血后，粉碎膀胱内切除的腺体组织后吸出。退镜，留置导尿，标本送病理。

1.3.2 PKRP组 术前麻醉、体位及消毒同前。经尿道置入佳乐等离子F25电切镜。观察前列腺及膀胱内情况，确认精阜及外括约肌位置。先于精阜近端切一标示沟，由6点钟方向开始，自膀胱颈处切至膀胱颈环状纤维，并逐渐向两侧及尖部方向电切直至被膜层。最后同样方法处理前列腺尖部、精阜两侧及前列腺前联合处。创缘修整、止血可靠后，ELLIC冲洗器冲洗膀胱并吸出腺体碎片。退镜，留置导尿，标本送病理。

1.4 观察指标 观察并比较两组BPH患者的围手术期资料(膀胱冲洗时间、留置导尿时间及住院时间)；观察术后一般资料(Qmax、RUV、IPSS、QOL)；记录两组患者术后3、6、12个月的国际勃起功能评分表(IIEF-5)评分，并分别与术前对比。

2 结果

2.1 两组BPH患者围手术期资料的比较 HoLEP组的膀胱冲洗时间、留置导尿时间及住院时间均优于PKRP组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组BPH患者围手术期资料的比较

2.2 两组BPH患者术后一般资料的比较 两组BPH患者术后的一般资料较术前均有明显改善，其中HoLEP组的Qmax、RUV及IPSS评分均优于PKRP组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者的QOL评分虽均优于术前，但组间差异并无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组BPH患者术后一般资料比较

2.3 两组BPH患者术后IIEF-5评分的比较 两组BPH患者术后的IIEF-5评分较术前均有不同程度的降低(P<0.05)，但随访术后3、6、12个月的评分及组间评分的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组BPH患者术后IIEF-5评分的比较 分

3 讨论

自上世纪80年代以来，随着微创技术的快速发展，TURP因其创伤小，术后恢复快、痛苦小等优点逐渐取代了传统开放式手术，成为外科治疗BPH的“金标准”。但在长期实践中，TURP也暴露出了电切综合征、术中出血多、受前列腺大小的限制及术后并发症发生率高等诸多缺点[3-4]。随着腔镜技术的逐渐成熟以及手术理念的不断转变，以HoLEP与PKRP为代表的新型术式已逐渐成熟并应用于临床实践。现如今，随着人们生活质量的提升，为了进一步提高患者对手术效果及术后生活的满意度，我们在享受新技术带来的优质临床疗效的同时，也接受了更多的挑战。以本研究中的BPH患者为例，如何更好地研究并开展新技术，以明确不同术式的优缺点，提高患者的临床疗效及生活质量，促进患者术后性功能的恢复以满足当代中老年人逐渐提升的对性生活的要求，一直是所有临床工作者关注的重点问题。

HoLEP使用新型的脉冲式钬激光，具有更优秀的组织切割能力，组织穿透力及局部热效应低，对周围组织损伤小，且无电场效应。钬激光止血效果可靠，可实现对小血管的精确止血，出血量小。在兼顾更高的安全性的同时达到了与开放性外科手术相似的手术理念[5]。而PKRP则是由传统的单极TURP改良后形成的双极外科微创技术，继承了TURP由内而外反复切割前列腺组织的手术理念。通电后，电切环之间形成电弧，其热量间接加热组织，从而对组织进行切割和凝固。因其在局部形成高度凝聚的等离子体，电流不穿过人体，因此对人体无电力学影响。

HoLEP与PKRP在治疗BPH的临床疗效及术后恢复方面较传统的TURP均具有明显优势，这在近年来的临床研究与实践当中也得到了充分的证实。而在本研究中，我们主要比较HoLEP与PKRP对BPH患者的治疗效果及术后恢复的优缺点。相较于PKRP，HoLEP能更显著地减少术中出血量，而钬激光组织穿透力及局部热效应低的特性，又能减少对周围组织的损伤，加快术后恢复，且术后复发率更低[6]。本研究数据显示，在住院期间HoLEP组的膀胱冲洗时间、留置导尿时间及住院时间均少于PKRP组(P<0.01)，验证了上述观点的正确性。但HoLEP有着更长的学习曲线，需要更高的腔镜操作技术及解剖基础，同时粉碎前列腺组织需要额外的时间，且容易伤及膀胱黏膜，需要更多的临床实践来提高手术水准。两组BPH患者术后的一般资料较术前均有明显改善，其中HoLEP组的Qmax、RUV及IPSS评分均优于PKRP组(P<0.05)，这也表明HoLEP能快速且有效地改善下尿路梗阻症状[4]，尤其对于大体积(>100 g)的BPH患者HoLEP优势更加明显。此外钬激光的能量脉冲能有效地击碎膀胱结石，可在术中使用钬激光对部分合并膀胱结石的BPH患者进行处理，避免了二次手术的风险。需要注意的是，轻度BPH患者的前列腺外科包膜形成不完整，切割及剥离的难度较大，需警惕因手术操作不当引起的尿道外括约肌损伤[7-8]。因此，轻度的BPH患者更适合何种术式仍需进一步研究。

BPH患者术后勃起功能障碍(ED)的发生率为5%～40%，其发生机制涉及手术损伤、生理(术前性功能状态、年龄)及心理(性欲、配偶态度)等多种因素，而在诸多因素当中手术损伤无疑是最重要且可控的。阴茎的支配神经主要为海绵体神经，对BPH患者术后勃起功能状态起主导作用。其在前列腺部分主要集中于尖部5点和7点钟方向，紧贴于前列腺包膜走行，手术过程中如果操作不当极易受到损伤[9]。而且此区域血供丰富，为术中出血的高发部位，灼烧时同样可能损伤海绵体神经。对于合并有炎症的BPH患者，腺体组织常与包膜粘连严重，剥推操作时易撕裂包膜，损伤海绵体神经分支，从而出现ED。而且，Hanbury等[10]研究发现如若手术过程当中因操作不当等原因造成前列腺包膜穿孔，其术后ED的发生率(28.17%)远高于未穿孔者(10%)，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，前列腺包膜是否完整对患者术后性功能的恢复尤为重要。而本研究数据也显示，两组BPH患者术后IIEF-5评分较术前均有不同程度的降低(P<0.05)，支持上述观点。所以在手术过程当中，一定要细致操作，尤其在处理前列腺尖部时可予以酌情保留，避免损伤海绵体神经；术中尽量避免损伤血管，减少因电凝产生的热损伤对勃起神经的影响；操作时手法轻柔，避免引起包膜撕裂甚至穿孔，从而减少手术对患者性功能的损伤。但两组患者随访术后的3、6、12个月之间的评分比较及两种术式患者的组间评分的比较均差异无统计学意义(P>0.05)，说明单就两种术式本身而言，他们对BPH患者性功能的影响没有统计学意义。另外术后随访发现HoLEP组有5例(14.71%)患者出现了IIEF-5评分升高，而PKRP组则出现了2例(5.41%)。HoLEP组患者术后出现短时尿失禁现象，可能与膀胱颈内括约肌及前列腺尖部外括约肌损伤有关。为减少短时尿失禁发生率，可于术中酌情保留前列腺尖部黏膜，增大尿道黏膜的关闭面积，操作时手法轻柔，避免撕裂尿道黏膜，具体操作及临床疗效值得进一步研究[11]。两组患者术后偶见逆行射精现象，可能与术中切割腺体时改变了膀胱颈的完整性有关[12]。可通过提高手术人员技术水平以及改进手术方式减少其发生率。此外，本研究当中PKRP组患者出现术后出血1例，而HoLEP组无术后出血病例，出血原因为术中止血不彻底，可通过术中细致止血，剜除或电切成功后仔细观察有无活动性出血点，从而减少其发生率；两组患者术后均未出现尿道狭窄。

随着社会的进步及人们生活质量的提高，除了对传统手术理念要求的改善BPH患者临床症状的诉求外，如何更大程度上提高患者的生活质量及满意度，最大限度减轻手术对性功能的影响并使其快速恢复，也理应成为泌尿外科医生对BPH患者治疗效果的评价指标。因此，BPH患者术后是否出现ED也是评价手术是否成功的一项重要指标。而本研究除了对比了两组BPH患者通过不同术式后的恢复情况及症状改善情况外，对患者的生活质量及性功能恢复情况也进行了比较，从而使研究更为充分、全面，具有一定的创新性。但同时本研究也存在着一定的不足之处，由于患者数量较少、临床资料不足，本研究结果较为缺少说服力。而国内外的相关研究也显示HoLEP在短期内的疗效相较于PKRP有很大优势，但长期的随访资料却较为缺乏，无法进一步对HoLEP的长期疗效做出明确肯定。因此，要想进一步增强本研究的说服力，还需继续加大实验样本，并进行长期随访，以明确HoLEP更适宜作为BPH的新型标准术式。

综上所述，HoLEP及PKRP均能明显改善BPH患者的临床症状，相较于传统的TURP有了长足的进步。但在患者术后的恢复速度、临床症状改善指标及对生活质量的满意度方面，HoLEP都有着更优秀的表现。且相较于其他术式，HoLEP并未加重对性功能的影响。但同时，HoLEP也存在着一定的缺点及不足之处。一些学者指出患者术后出现短时尿失禁及逆行射精的并发症发生率较高，而陡峭的学习曲线、较大的操作难度及昂贵的手术设备也成为了将HoLEP广泛应用于BPH的手术治疗的最大阻碍。相关研究调查显示，在熟练掌握该术式的上级医师指导下需要至少30例手术的学习操作才能掌握HoLEP的基本操作，而自学者可能需要50例以上的临床实践才能达到同样的效果。而在此之后还需要更多的手术经验，才能真正熟练地掌握该项手术技术。如何在手术过程中快速确定准确的操作平面，进行有序的临床操作，是顺利完成并熟练掌握该技术的关键。通过在上级医师的指导下或者反复观看手术视频，不断思考，总结经验，并与带教老师或相关方面的专家进行请教、探讨，发现自己的不足并不断改进，力求在最短的时间内熟练掌握HoLEP的操作方法。而对于患者术后易发生短时尿失禁的问题可能与处理尖部时损伤了尿道括约肌有关，通过熟练掌握操作技术，不断改进手术方式可最大限度避免上述问题的发生。而昂贵的手术设备及住院花费问题，也可以通过不断的技术改进予以解决。因此，HoLEP是一项安全有效，值得在临床推广的手术方式。而在短时间内，PKRP仍然可以作为泌尿外科医生，尤其是工作于经济欠发达地区及基层医院的泌尿外科医生的重要外科干预手段，两者之间各有优势。如何继续完善并改善手术方式，根据患者的病情需要及经济状况等多方面因素选择出更合适的治疗方案，还需要我们继续研究、不断发现、努力学习。