弹性髓内钉固定技术治疗儿童新鲜孟氏骨折的临床效果分析

2020-07-23许传金蓝芳令韦铭阮才政肖菊芳

中国现代药物应用 2020年13期

许传金蓝芳令韦铭阮才政肖菊芳

众所周知，孟氏骨折由意大利医生Monteggia首次提及，是指尺骨上段骨折合并桡骨头脱位。但是，儿童的孟氏骨折与成人的孟氏骨折是有区别的，儿童的孟氏骨折是儿童非常易见的肘关节损伤，按Bado分型分为4型，临床常常漏诊、误诊，往往会导致上肢明显外翻畸形和严重的功能障碍，对儿童的心理造成极大的影响［1］。因此，正确认识儿童孟氏骨折很重要。本院2017年7月～2019年2月对于16例儿童新鲜孟氏骨折患儿采用弹性髓内钉固定技术进行手术治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2017年7月～ 2019年 2月收治16例新鲜孟氏骨折患儿，其中男12例，女4例；年龄6～12岁，平均年龄(8.1±1.4)岁；Bado I型孟氏骨折8例，Ⅱ型 6例，Ⅳ型2例；体重18.6～42.7 kg，平均体重(32.5±4.7) kg；受伤至手术时间 2～7 d，平均受伤至手术时间(3.2±2.2)d；受伤原因：跌伤13例，交通事故伤3例。

1.2 方法患儿均行弹性髓内钉固定技术治疗。行全身麻醉或臂丛麻醉，患儿取平卧位，术区常规消毒及铺无菌巾单。对于本组Bado I型及Ⅱ型患儿首先牵引及手法复位桡骨头，在C臂机透视下行尺骨骨折手术，透视下闭合复位骨折端，于尺骨近端骨骺以距离2.0 cm处桡侧进针，顺行置入预弯的弹性髓内钉，然后调整髓内针位置直至尺骨远端(距离远端骨骺约1.0 cm)，术毕，剪短针尾留于皮下，缝合切口，包扎。对于本组Bado Ⅳ型除了上述固定尺骨及复位桡骨头外，还要复位固定桡骨骨折，于远端桡背侧距骺板2.0 cm处作为桡骨进针点，开路锥首先垂直骨面开路少许后尖端指向上端以30°角度进入皮质直到髓腔，置入预弯好的弹性钉直至桡骨近端(距离近端骨骺约1.0 cm)，术后行屈肘90°位，前臂旋后位石膏外固定。本组Bado Ⅳ型1例桡骨骨折闭合复位失败予小切口切开复位。术后次日复查患肢数字化X线摄影(DR)片，4周后拆除石膏后行肘关节康复锻炼，术后4～6个月骨折愈合后取出弹性髓内钉。

1.3 观察指标及判定标准观察16例患儿术后恢复情况，随访至骨折愈合，末次随访时记录肘和前臂的关节活动度、日常生活受限程度、疼痛等级和肢体外观，按Bruce-Harvey-Wilson评分系统评定疗效：96～100分为优，91～95分为良，81～90分为中，≤80分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

本组平均手术时间40.5 min；平均出血量10.0 ml。16例患儿均获随访，随访时间8～24个月，平均随访时间12个月，术后1月复查DR片均可见骨痂生长良好，平均骨折临床愈合时间为2～3个月。取除弹性钉时间为4～8个月，平均时间5个月。末次随访时，16例患儿均无切口感染及桡骨小头复发脱位，均无针尾激惹，无骨骺损伤，无骨筋膜室综合征、骨化性肌炎等并发症。Bruce-Harvey-Wilson评分系统评定，优15例，良1例，优良率100.0%。

3 讨论

儿童孟氏骨折是临床常见且非常容易漏诊和误诊的前臂损伤，尤其是尺骨弯曲骨折(不全骨折)的儿童孟氏骨折更容易漏诊，主要是因为儿童骨骼长骨损伤时常常会发生弯曲而不是断裂［2］，非专业的儿童骨折医生往往对尺骨弯曲骨折无足够的认识而误诊，本组上图的典型病例就是在门诊就诊时仅怀疑为桡骨骨折，尺骨弯曲骨折未认识到，庆幸的是最后会诊后确诊为左尺骨弯曲骨折及桡骨近端骨折并桡骨小头脱位，没有误治。因此，需要要加强对儿童新鲜孟氏骨折的认识，必须仔细肘关节检查，进行标准的前臂全长及肘关节DR检查是防止出现误诊、漏诊，阅肘关节片时一定要仔细看看桡骨小头和肱骨小头的关系是否正常，这样可快速准确诊断，杜绝误诊。

儿童新鲜孟氏骨折如果得不到及时有效的治疗，随着时间的推移，患儿日益加重的肘关节畸形往往会导致患儿肘关节功能严重的障碍，这会给患儿带来许多痛苦［3，4］。因此，获得尺桡骨的稳定性及恢复正常的肘关节解剖关系尤为重要，这样会使的尺桡骨能够得到同步发育，减少相关并发症。新鲜儿童孟氏骨折的治疗方法众多，但是若骨折发生后3周内未能及时规范的治疗，将会转变为陈旧性孟氏骨折，给患儿预后带来诸多严重的并发症［5，6］。

尺骨的完美复位对桡骨小头的复位起到非常关键的作用，因此恢复尺骨正常长度，矫正尺骨成角及弯曲畸形是维持桡骨小头复位的关键，本文典型病例术中先手法复位尺骨弯曲畸形，然后小切口轻松完成桡骨骨折复位，肱桡关节闭合复位，最后完成弹性钉固定，术后恢复满意。

目前多数学者认为儿童新鲜孟氏骨折应以保守治疗为主［7］，有报道显示手法复位石膏结合夹板固定治疗儿童新鲜孟氏骨折取得了良好的临床效果［8］。对于新鲜孟氏骨折，虽然多建议采用保守治疗，但复位失败、再移位或再脱位的发生率高达 20%［9］。因为有肌肉的拉力、软组织嵌入骨折端等相关因素，许多患儿难以通过闭合整复获得满意的尺骨力线和长度，尤其对于完全骨折错位的尺骨骨折，尺骨骨折即使满意复位后如果没有内固定则桡骨小头往往会再脱位，治疗失败风险大大增高。目前，国内外儿童骨科医生已广泛弹性髓内钉固定技术治疗儿童尺桡骨双骨折取得满意效果，同样弹性髓内钉固定技术也可适用于儿童新鲜孟氏骨折，张骥等［10］运用弹性髓内钉固定技术治疗27例儿童孟氏骨折取得满意的临床疗效。弹性髓内钉固定技术有如下优点：属于微创手术，手术切口小而美观，很少需要切开复位，如果必要也是有限切开，很少破坏骨折端的血供，愈合时间短；伤口感染、骨折不愈合及血管、神经损伤等并发症少；同时凭借其顶端独特的弧形设计和良好的弹性结构，它对骨折有稳妥的把持力和支撑力，固定效果可靠。总之，儿童孟氏骨折治疗方法较多，各种方法各有特点，但是对于部分不稳定的骨折，单纯手法复位石膏外固后可能会有再移位的风险，如不及时处理会变成陈旧性孟氏骨折，治疗难度大大的增加。而传统切开复位钢板内固定的手术方法损伤大、并发症多，很多患儿家属难以接受。

综上所述，儿童新鲜孟氏骨折患儿使用弹性钉技术治疗取得满意疗效，进一步证实弹性钉技术创伤小、操作简单、疗效好及固定可靠，是治疗儿童新鲜孟氏骨折的有效方法，值得临床推广。