综合医院应急管理中脆弱性分析实践与启示

文/杨宝贵 王明 李晓娟

通过定量与定性分析相结合的方法，减少了专家打分时的主观臆断性，提高了分析的科学性和准确率，使应急分析更有效地为应急管理提供支撑。

近年来，应急管理越来越受到国家和各级部门的重视，组建了应急管理部，积极谋划构建中国特色大国应急体系，着力提升事故灾害综合防范应对能力。国务院在《关于落实〈政府工作报告〉重点工作部门分工的意见》中明确指出，要健全应急管理机制，强化综合应急保障能力，推动应急管理标准化建设，健全应急预案体系。社会对应急管理工作的认识和重视程度不断提高，其中医疗卫生应急是突发事件应急管理的核心问题。作为“一案三制”应急管理体系的源头，应急脆弱性分析也备受学界瞩目，逐渐成为研究热点。

灾害脆弱性是指医院受到某种潜在灾害影响的可能性以及它对灾害的承受能力，通过进行灾害脆弱性分析，科学地明确医院在运行中存在的薄弱环节，以期目标明确、有针对性地识别风险、降低风险，及时干预、做好防备，保证有的放矢的有效方法。对于医疗机构而言，应急脆弱性分析多依据原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的灾害脆弱性分析方法（HVA)，对本机构中的风险事件进行打分、排序，应急脆弱性分析是排查应急风险点、明确应对措施、确定重点事件的重要方法学工具，是制定应急预案的重要依据。

近年来，医疗机构按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求在本机构内普遍开展脆弱性分析，多应用凯撒（Kaiser）模型来衡量本机构内的风险薄弱点。该模型源于美国，是美国一些应急管理部门和研究机构开发的一种适用于医疗机构的灾害脆弱性分析工具，主要从可能性和严重性两个维度对四大类风险事件运用德尔菲（DELPHI）法进行量化打分，然后通过计算得出相对风险值，根据得分进行排序，从而确定本单位的风险事件排序。

表1 凯撒模型脆弱性分析量化打分

凯撒模型脆弱性分析

目前，各大医疗机构普遍应用凯撒模型通过DELPHI法来确定风险事件相对风险值，该分析方法偏重于定量分析，主要从可能性和严重性两个维度、7个方面采用DELPHI法进行打分，7个方面分别是发生概率（发生的可能性）、人员伤害（死亡或受伤的可能性）、财产损失（物质上损失和损坏）、运营影响（对运营、服务的干扰）、应急准备（预案制定情况）、内部响应（时间、效率、资源）、外部响应（有关机构的支持）（表1）。根据打分结果计算出相对风险值，检索2013-2017年近4年的文献，一致将相对风险值（S）的计算方法公式统一为：可能性评估值/3×［（人员伤害评估值+财产损失评估值+服务影响评估值+应急准备评估值+内部反应评估值+外部反应评估值）/18］。

对于凯撒模型脆弱性分析，存在两方面的不足。一是计算公式缺乏统计学适用性。文献中运用的传统计算方法缺乏统计学适用性，属于单纯数学运算，如调整评估维度，该计算公式将不再适用，故此重新利用统计学思维调整计算公式如下：首先相对风险值（S）包含可能性（P）和严重性（D）两个方面，i代表每个打分维度中参与打分的专家数，j代表打分维度数。

二是基于凯撒模型的定量分析的偏颇性。利用凯撒模型对风险事件的分析包含多方面因素，组织专家进行打分时，每个专家对每类风险事件的打分可能存在较大差距，较难判定权衡，为应急事件排序造成认知障碍。打分结果往往具有主观性，且受专家个人理解、自身体会、专业知识等多种因素影响，专家更倾向于自己熟悉的风险事件，往往过于突出放大其未知领域事件的风险值，尤其是对不熟悉的风险事件，打分准确性不够，从而有失公允，缺乏客观性，偏重主观性，导致风险事件最终排序与医院实际不完全相符。故单纯用DELPHI打分法来判断风险度，很难真实、综合、全面反映出风险薄弱点。因此，在传统定量分析基础上，引入适宜的定性分析来矫正定量分析的偏颇对明确风险排序更具有实践意义。

链接 相对风险值公式

得出S 作为不同应急事件的脆弱性分析相对风险系数。

图1 风险事件脆弱性分析流程

定性分析方法的引入及实践

通过以上研究发现，单纯基于凯撒模型的定量分析方法指导性不足，经过研究改进，引入了定性分析方法。在应急脆弱性分析中，定性分析建立基础在于医院实际发生的风险事件，优势在于该分析方法客观真实，减少了个人主观印象的影响，可与定量分析相互为佐，弥补了在单纯根据凯撒模型对医院应急事件进行风险分析时，部分结果与医院实际发生风险事件有所偏差的缺陷。

结合医院实际发生的风险事件，对和定量分析中人员伤害、财产损失、运营影响的重叠部分进行剔除，主要从事件严重程度（包含发生次数、产生影响和危害、涉及范围及衍生风险）、医院承受与恢复能力及风险发生趋势三个维度进行考量。如此定性分析与定量分析相辅相成，增加了评估的有效性，定性考量的考核标准按肯定性质为“+”，否定性质为“-”进行赋值。具体如下。

首先，对事件是否发生进行定性，确实发生为肯定性质，未发生为否定性质。

其次，对本年度确实发生的风险事件（即肯定性质风险事件）进行进一步分析。其中，对事件严重程度（含风险事件实际发生次数、产生的影响和危害、涉及范围及衍生风险）按轻度、中度、重度、极重进行赋值，分别赋值“+”“++”“+++”“++++”；承受与恢复能力评估分“相对可承受、快速恢复范围”赋值“+”，相对不可承受、恢复慢赋值“++”，难以承受，恢复艰难，对医院产生难以短期扭转的影响赋值“+++”；风险趋势不可预测或呈增加趋势时赋值“+”，风险趋势递减时赋值“-”。

为方便统计，增强定性分析的准确性与统一性，由应急办结合各部门的汇总数据和分析总结材料进行评价。每个“+”计0.1,“-”不计分，与定量分析加权平均后，得出加权后的风险指数，按分值进行排序。

现以某医院职业暴露风险事件为例重点介绍定性分析方法，定量分析方法及流程在此不作赘述。

1.组织院内专家对风险事件进行定量分析，记录定量分析结果。

2.汇总2013-2017年职业暴露事件的发生情况，纳入定性分析流程。

经定性分析，某医院职业暴露事件严重程度为轻度，承受力与恢复能力处于相对可承受范围，风险趋势递减，得出定性得分为0.2分，即相对风险系数20%，见表2。

3.对定性分析与定量分析结果进行加权，得出最终风险指数。某医院排名前5位的风险事件统计结果见表3。

经统计发现，通过定性分析与定量分析相结合的方法，得出的结果更符合医院实际，更能明确地找准风险脆弱点，从而有效地提出应对措施。

表2 职业暴露事件风险的定性分析（以某医院为例）

表3 某医院各类应急事件综合风险评估排序

总结

定量与定性分析综合加权的方法更具有客观真实性。目前各医疗机构普遍采用凯撒模型定量分析法分析本单位的风险脆弱性事件，通过近4年的整理，发现单纯定量分析得出的结果与事件发生实际略有偏差，故引入定性分析加以矫正，通过定量与定性分析加权得出的结果，基本与实际发生情况一致。另通过对加权求均值得出综合风险系数，进行排序。同时对综合分析指数确定风险级别，0%～30%确定为低风险，30%～60%为中风险，60%～100%确定为高风险，并明确不同的应对措施。0%～10%的风险事件科室视情况组织应急培训，10%～30%的风险事件以科室为单位开展重点培训和演练，30%以上的风险事件以医院为范围组织规模级别上的联合演练。应急分析采用定量分析与定性分析相结合的办法，增强预案的针对性与实际解决问题的能力。