中医特色护理对乙肝肝硬化患者腹水的干预效果

金丹英

(上海中医药大学附属曙光医院 肝病科, 上海, 200021)

肝硬化是一种弥漫性肝损伤，是慢性乙肝疾病发展和进展的重要结局。肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床特征，腹水是其比较常见的并发症，主要是由于脾肿大和蛋白液渗漏所致。肝硬化腹水的患者腹部隆起、腹壁紧张，呼吸受到影响，死亡风险增高。腹水的消退难易程度是肝硬化病情评估的重要指标[1], 因此加强对腹水的干预，缓解患者临床不适症状十分重要。中医护理是在中医基本理论指导下的护理工作，遵循整体观念与辨证论治，遵循“因人、因时、因地制宜”的原则，在未病先防、既病防变、愈后防复中发挥了重要作用[2]。选取本科室76例乙肝肝硬化腹水的患者为研究对象，探讨中医特色护理对治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—8月收治的76例乙肝肝硬化合并腹水患者为研究对象，纳入标准: ① 符合乙肝[3]、肝硬化[4]的相关诊断标准; ② 年龄18～75岁; ③ 患者均同意治疗方案; ④ 近6个月内未使用抗病毒、免疫调节等影响疗效判断的药物; ⑤ 治疗依从性良好; ⑥ 临床资料完整; ⑦ 认知、沟通能力正常。排除标准: ① 合并原发性肝癌; ② 合严重的脑、心、肺肾及内分泌系统疾病; ③ 合并有恶性肿瘤; ④ 自身免疫性疾病、酒精性肝病、其他病毒感染引起的肝炎; ⑤ 精神及意识障碍; ⑥ 合并肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血; ⑦ 过敏体质及对多种药物过敏; ⑧ 妊娠及哺乳期。采用随机数字表法将患者分为观察组38例和对照38例。对照组男20例，女18例；年龄32～75岁，平均(45.85±14.23)岁；肝功能Child分级: A级23例, B级15例; 腹水严重程度: 轻度腹水8例，中度腹水20例，重度腹水10例。观察组男22例，女16例; 年龄31～73岁，平均(46.21±15.17)岁; 乙肝病程3～7年，平均(4.45±1.53)年；肝功能Child分级: A级24例, B级14例; 腹水严重程度: 轻度腹水10例，中度腹水20例，重度腹水8例。2组的一般资料经统计学检验无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者西药治疗方法基本相同，包括护肝降酶、抗病毒、限水、限钠、补充蛋白等。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上采用中医特色护理，具体内容如下。

常规护理: 责任护士对患者进行病情观察、生命体征监测，指导患者取半卧位以改善呼吸困难症状[5]。结合宣传资料进行健康教育，合理安排患者休息。进行饮食指导，讲解遵循低盐、无盐饮食，严格限制水的摄入量，尽量控制在1 000 mL, 避免摄入油炸、粗糙食物，戒烟酒，同时辅以益生菌类食物以改善肠道功能。指导患者顺时针按摩腹部，以促进胃肠蠕动，加快腹水吸收。告知患者定时更换体位，预防压疮。对于皮肤瘙痒者，嘱患者剪短支架，切勿用力抓挠皮肤。加强用药指导干预，讲解正确用药方法及注意事项，注意观察利尿剂的使用效果及有无扑翼样震颤、意识改变及腹胀等不适。积极预防并发症，严密观察患者的神志、情绪改变和大小便情况。腹水消退后可指导患者下床进行轻度活动。

中医特色护理内容包括以下方面。⑴ 情志护理: 针对患者情志类型，给予相应干预措施。首先，通过沟通、交谈的方式收集患者现有或潜在的情志因素，制定干预方法。肝硬化腹水患者常见的情志类型有思虑过度、恼怒烦躁2大类，采用五行情志相胜法进行情志调节。⑵ 饮食调护: 在总体饮食原则的基础上，针对患者证型指导患者进食。对于脾肾阳虚者指导患者进食党参粥，以补中益气; 对于寒湿困脾者，指导患者进食含肉桂、葱、姜的粥，以益火消阴; 对于肝肾阴虚者指导患者进食生梨、木耳、百合粥、冬瓜等，以滋阴补肾; 对于温热蕴结者进食冬瓜鲤鱼汤，以清热除湿、补脾益胃。⑶ 穴位贴敷: 采用消胀利水方穴位贴敷法，取气海、关元、天枢、神阙等穴位进行敷贴。方剂组成: 黄芪40 g、党参30 g、川芎20 g、当归15 g、茯苓30 g、泽泻20 g、猪苓20 g、肉苁蓉10 g、冰片10 g。将上述药物研成粉剂，由制剂室调配，再用米醋调制成糊状，放置于贴敷剂中，大小为10 cm×10 cm, 厚度为3 cm。贴敷前将穴位进行消毒，将贴敷剂固定好，其外用腹带包扎固定, 24 h换药1次。⑷耳穴压豆: 患者取坐位，采用75%酒精消毒耳廓后，在肺、皮质下、交感、大肠、小肠、胃、脾、胆等穴位上贴王不留行籽，用胶布固定，并进行揉按，每个穴位按揉4～5次，每天早、中、晚各1次，隔2 d更换1次，两耳交替进行。第一次操作由护理人员进行示范操作，并教会患者按压方法，以患者能够承受的力度且有发热、胀痛感(即“得气”)为宜[6]。同时注意耳穴的方向性、向轮性和低凹性。撤贴时用镊子轻轻揭下耳穴贴，同时观察耳廓皮肤有无红肿、破损。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候: 干预前后评价患者中医证候评分的变化。主要证候有腹胀、下肢水肿、纳呆、尿少4项指标[7]，按照严重程度不同分为0、1、2、3分，分别代表无、轻度、中度、重度4个等级，评分越高，症状越严重。

1.3.2 体质量、腹围、24h尿量: 干预前后测量患者体质量、腹围，并收集患者的24 h尿量。患者穿短衣裤、赤脚，自然站立于电子体质量计量盘的中央进行体质量测量。腹围采用尼龙尺测量，取患者脐上0.5～1 cm位置水平绕一周进行测量。采用尿盆收集尿液，记录24 h尿量。

1.3.3 临床疗效: 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]及《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[4], 根据患者临床症状积分的减少程度于干预后对临床疗效进行评价。显效: 积分减少50%以上; 有效: 积分减少20%～50%; 无效: 未达到显效、有效标准，甚至病情有所加重。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者干预前后中医证候评分比较

2组患者干预前4项中医证候评分差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后的腹胀、下肢水肿、纳呆、尿少评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

分

2.2 2组患者干预前后体质量、腹围、24 h尿量差值比较

观察组干预后的腹围、24 h尿量、体质量的差值均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后体质量、腹围、24 h尿量比较

2.3 2组患者临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

肝硬化合并有肝细胞坏死、结缔组织增生、残存肝细胞结节增生[9], 肝脏逐渐变形、变硬。腹水是肝硬化患者失代偿最常见的首发事件，据相关报道[10], 约50%的代偿期肝硬化患者将在10年内发生腹水, 44%的腹水患者将于5年内死亡。肝淋巴液增多、肾小球滤过率降低以及抗利尿激素和继发性醛固酮增多是肝硬化患者腹水形成的重要原因。肝硬化患者的腹水较为顽固，而且容易反复发作。目前，临床上主要采取对症治疗，如改善肝功能、利尿、抗病毒、降低门静脉高压等治疗方法，但治疗周期较长，且利尿剂的长期使用不仅会使患者产生耐药风险，而且会对肾脏等脏器造成严重负担。目前治疗肝硬化腹水的最好方法是肝移植，但难度较大。

肝硬化腹水属于中国传统医学中“气鼓”“虚劳”的范畴，肝郁血瘀为其源，中焦脾胃升降无权为其本。中医认为，治疗肝硬化腹水应以健脾、疏肝、活血为治法。中医药在治疗、护理肝硬化腹水方面积累了大量临床经验。中医外治是中医治疗、护理的重要组成部分，因操作简便、效果明显而应用较为广泛。本研究在常规治疗及护理的基础上，对乙肝肝硬化腹水患者采用情志护理、饮食调护、穴位贴敷、耳穴压豆等中医特色护理。结果显示，中医特色护理组干预后的腹胀、下肢水肿、纳呆、尿少方面的评分降低更为显著，而且体质量、腹围、尿量的改善更为显著(P<0.05)。这提示中医特色护理能够显著改善肝硬化腹水患者的临床症状。药食同源是中医的重要思想，在饮食调护中针对患者的不同证型给予相应的饮食指导，能对治疗起到良好辅助效果。中药穴位贴敷是中医常见外治疗法，最早见于《五十二病方》中，历史悠久。本研究采用消胀利水方穴位贴敷，全方共奏舒肝养血、清热解毒、祛风化痰之效，显著改善了患者临床症状。

刘建阳等[11]研究证实，消胀利水方穴位贴敷能够显著改善肝硬化腹水患者的腹围、体质量、24 h尿量差值。本研究穴位均为运调气机、通腑气、健脾胃、利水降逆的穴位[12], 有利于腹水消退。穴位贴敷干预机制除了通过局部刺激、经络和神经调节外，其中一个比较重要的方面是透皮吸收进入血液循环，降低了中药对消化系统及肝、肾造成的负担。高玲等[13]认为，中药穴位贴敷是治疗肝硬化腹水的有效外治疗法。耳穴压豆是中医常见的外治疗法，其将王不留行籽按压在治疗肝硬化腹水相关的穴位上，能够通过改变交感、副交感神经系统的兴奋性，调节神经和内分泌，促进代谢、改善微循环，改善全身及肝脏的血管收缩性，促进肝脏血管功能的恢复，起到活血通络的作用。齐雪阳等[14]将耳穴压豆贴于与本研究相同的耳穴上，结果发现，肝硬化腹水患者的腹胀、乏力、食欲缺乏、肝功能指标显著改善。此外，情志护理利用五情相胜法，因势利导，在发生负性事件以及生活重压的情况下，使患者能够采用积极有效的措施应对，减轻不良情绪对病情的影响。

综上所述，中医特色护理能够显著改善乙肝肝硬化患者的腹水症状，提高治疗效果。